En bro over til Warfarin med Heparin i Atrieflimmer ikke Er Nødvendig, Kan Være Skadelig

ideen om å bygge bro til warfarin med heparin eller en lav molekylvekt heparin (LMWH, for eksempel enoksaparin) er dypt forankret i farmasi og medisinsk beboere tidlig i utdanningen. På grunn av en innledende prothrombotic staten og en forsinket start av antikoagulasjon, warfarin er ofte en «bro» med parenteral behandling med antikoagulantia til full antikoagulasjon er oppnådd., Blant pasienter med atrieflimmer med en forhøyet CHA2DS2-VASc score som er valgt for warfarin, det virker logisk å gjennomføre en heparin eller LMWH «bro» til en intern normalisering ratio (INR) mål av 2 til 3 er oppnådd, men det er ikke bare denne praksisen unødvendige, det kan faktisk være skadelig for pasientene.,
Den Trenger for å bygge bro mellom Warfarin hos Pasienter med Venøs Tromboembolisme (VTE)
Når warfarin brukes til å behandle en akutt dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli (PE), en bro med en parenteral antikoagulasjonsbehandling er helt nødvendig for 2 grunner:

1. Warfarin tar ca 5 dager for å oppnå full antikoagulasjon (INR over 2).
2. i Løpet av de første dagene av warfarin, pasienter er prothrombotic på grunn av en reduksjon i protein C og S (naturlig antikoagulantia) før trombin nivåer reduseres betydelig.,

nødvendigheten av warfarin bygge bro var best beskrevet i en 1992 artikkelen sammenligner heparin å bygge bro mellom versus ingen bro over hos pasienter som får warfarin for en DVT.1 i Løpet av de første 7 dager initiere warfarin, pasienter uten en heparin bridge var mye mer sannsynlig å ha en forlengelse av deres DVT eller en ny PE versus de med en bro (39.6% vs 8.2%). På grunnlag av denne prøveversjon, kun 3 pasienter vil trenge for å motta en heparin bridge for en pasient å ikke ha en forverring av hans eller hennes DVT eller oppleve en ny PE.,
Warfarin Antikoagulasjon hos Pasienter med Atrieflimmer
atrieflimmer, 2014 AHA/ACC/TIMER retningslinjer anbefaler enten warfarin (klasse IA) eller en DOAC (klasse IB) blant pasienter med en CHA2DS2-VASc score på 2 eller mer.2 hos pasienter med atrieflimmer, disse antikoagulantia anbefales for å redusere den langsiktige risikoen for embolisk hjerneslag forårsaket av blod stillstand på venstre side av hjertet, primært i venstre atrium.
CHA2DS2-VASc score-system gir en beregning av risiko for trombotiske hjerneslag eller emboli per år.,3 For eksempel, en CHA2DS2-VASc score på 2 korrelerer til en risiko på omtrent 2,2%, mens den høyeste score på 9 tilsvarer en årlig risiko på 15.2%. Hvis disse risikoene ble ekstrapolert til en 5 dagers periode (typisk varighet av warfarin utbruddet), risikoen er faktisk overraskende lite (0.03% 0,2%). Gitt den svært liten risiko for hjerneslag i løpet av en 5 dagers periode, nødvendigheten av å bygge bro til warfarin hos pasienter med atrieflimmer blir mer tvilsom.,

2014 Atrieflimmer Retningslinjene ikke Gir Klare føringer
2014 atrieflimmer retningslinjer anbefaler en bro over til warfarin hos pasienter med mekaniske ventiler, men de gir lite veiledning for alle andre pasienter bortsett fra vekt på balanse mellom risiko for hjerneslag og blødning i beslutningsprosessen.2 Gitt paucity av data om nødvendigheten av å bygge bro til warfarin, i mangel av en anbefaling i retningslinjene bør det ikke være overraskende.,
Data Ekstrapolering fra BROEN Rettssaken
BROEN rettssaken var utformet for å svare på spørsmålet om å bygge bro mellom warfarin med en LMWH er nødvendig hos pasienter med atrieflimmer som trengte midlertidig avbrudd av warfarin for et kirurgisk inngrep.4 Alle 1884 pasienter i studien ble bedt om å stoppe warfarin 5 dager før prosedyren, og deretter pasienter ble randomisert til enten å motta dalteparin (en LMWH) eller placebo starter 3 dager før prosedyren. I begge grupper, warfarin ble gjenopptatt innen 24 timer etter inngrepet., Viktigere, mener CHADS2 score var 2,3, som representerer en lav til moderat risiko for embolisk hjerneslag.
resultatene av BROEN rettssaken viste det var ingen forskjell i tromboembolisme (for eksempel slag) mellom de som fikk en LMWH broen og de uten noen bridge i det hele tatt (0.3% vs 0.4%). I kontrast, imidlertid, pasienter randomisert til å motta en LMWH bridge var mye mer sannsynlig å oppleve store blødninger enn de uten en bro (3.2% vs 1.3%).,
Selv om BROEN rettssaken studert nødvendigheten av å bygge bro mellom warfarin på grunn av en forstyrrelse av terapi for en kirurgisk prosedyre (og ikke initiering av warfarin i nonsurgical pasienter), resultatet kan lett bli ekstrapolert til å markere liten risiko for hjerneslag i løpet av en kort periode av tid og bestemt risiko for blødning forårsaket av praksis for å bygge bro pasienter med atrieflimmer.
Mangel på Data og Trolig Økt Risiko for Blødning
Det er rett og slett en mangel av data for å rettferdiggjøre praksis for å bygge bro warfarin når du starter antikoagulasjon terapi i atrieflimmer., Som nevnt av atrieflimmer retningslinjer, er det rimelig å vurdere en individuell pasientens risiko for hjerneslag og blødninger å avgjøre behovet for å bygge bro, men det store flertallet av pasientene er usannsynlig å dra nytte av å bygge bro mellom behandling.2
Som demonstrert ved BROEN prøving og estimater basert på CHA2DS2-VASc score-system, den faktiske risikoen for en embolisk hjerneslag i løpet av et par dager er ekstremt lav (<1%)., Selv om antikoagulantia redusere risikoen for tromboembolisme i atrieflimmer med en imponerende mengde (omtrent en tredjedel),5,6, er det vanskelig å sette pris på denne fordel om den faktiske forekomsten pris over en kort periode er svært liten.
på grunn av mangelen på data, lite sannsynlig effekt fordel for de fleste pasienter, mulig risiko for blødning, og ulempene ved et langvarig sykehusopphold eller en co-betaler for en subkutan injeksjon, er det på tide å revurdere den vanlige praksis med å bygge bro mellom warfarin hos pasienter med atrieflimmer.

1. Brandjes DP, et al., Acenocoumarol og heparin sammenlignet med acenocoumarol alene i den innledende behandling av proksimale-venetrombose. N Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. januar CT, et al. 2014 AHA/ACC/TIMER retningslinje for behandling av pasienter med atrieflimmer: en rapport av American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice » – Retningslinjer og hjerterytmen Samfunnet. JACC. 2014;64(21):e1-e76.
3. Lip GY, et al., Raffinering klinisk risiko stratifisering for å forutsi hjerneslag og tromboemboli i atrieflimmer ved hjelp av en roman risikofaktor-basert tilnærming: euro hjertet undersøkelse om atrieflimmer. Bryst. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, et al. Perioperative å bygge bro mellom antikoagulasjon hos pasienter med atrieflimmer. N Engl J Med. 2015;373(9):823-833.
5. Connolly SJ, et al. Kanadiske Atrieflimmer Antikoagulasjon (CAFA) Studie. J Am Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
6. Friberg L, et al., Netto klinisk nytte av warfarin hos pasienter med atrieflimmer: en rapport fra den svenske atrieflimmer kohort studie. Sirkulasjon. 2012;125(19):2298-2307.