Da Dan Biros, DVM, DACVO
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Insieme con la palpebra margine del tumore traslochi e riparazione di entropion, la riparazione di un prolasso della ghiandola della terza palpebra è tra i primi 5 più comuni procedure da eseguire in Oftalmologia servizio a Angell-Boston., I principi della riparazione del prolasso della ghiandola comprendono il ripristino della posizione normale della ghiandola mentre allo stesso tempo affrontano l’infiammazione associata che può colpire spesso la produzione dello strappo e la posizione finale della ghiandola dopo chirurgia e recupero. Terzo prolasso della ghiandola palpebrale può accadere a qualsiasi età e in qualsiasi razza, ma è molto più diffuso nei cani brachicefalici a causa delle dimensioni relativamente piccole dell’orbita e conformazione palpebra stretto che non può ospitare una ghiandola nittitans allargata o infiammata., Non sembra esserci una predisposizione di genere alla condizione e può apparire come un cambiamento bilaterale o unilaterale. I cani con prolasso della terza palpebra sono a rischio elevato di secchezza oculare e, se non trattati, possono portare a irritazione cronica della superficie oculare e malattia corneale secondaria attraverso il contatto della ghiandola sulla cornea dalla congiuntiva superficiale della ghiandola esposta e spesso essiccata.,
La terza ghiandola palpebrale nei cani è una ghiandola lacrimale accessorio tubinoacinare seromucosa che si trova adiacente e circostante la cartilagine nittitans (Figure 1 e 2)
Figura 1 Struttura Nittitans nel cane, comprese le ghiandole superficiali e profonde. (Gelatt, 2011)
Quando la ghiandola si infiamma si allarga e sporge attraverso il percorso di minor resistenza che è su e fuori da dietro i nittiani tipicamente verso l’asse visivo anteriore alla cornea (Figura 3).,
Figura 3. TE prolasso della ghiandola in un bulldog inglese.
In alcuni pazienti, la protrusione è abbastanza grande da causare alcuni lagoftalmo transitori e successiva cheratite da esposizione. Le cause della protrusione della ghiandola sono varie e riguardano principalmente una qualche forma di infiammazione cronica (ereditaria) che porta all’allargamento della ghiandola, che non solo disloca la ghiandola, ma allunga anche i legamenti elastici che normalmente tengono la ghiandola in posizione., Le ghiandole prolassate appaiono spesso per la prima volta in modo intermittente, nei cani giovani di età inferiore ai 5 anni e spesso solo in un occhio all’inizio. Se il paziente presenta per prolasso acuto, o la dimensione della ghiandola è relativamente piccola, il riposizionamento manuale della ghiandola è un’opzione fattibile con l’ausilio di anestesia topica e uno strumento come la pinza tissutale di Von Graefe. Se la ghiandola può essere riposizionata con successo e la produzione di lacrime è normale o bassa, il successivo trattamento con antinfiammatori topici può andare a lavorare riducendo l’infiammazione., Ci piace dispensare neopolydex sull’occhio interessato 2-3 volte al giorno con un follow-up del paziente in circa 3-4 settimane. Se la produzione di lacrime è bassa, la ciclosporina topica (ad esempio optimmune) può essere utilizzata anche due volte al giorno per ridurre l’infiammazione e promuovere una migliore produzione di lacrime. Nella maggior parte dei pazienti la cui ghiandola viene sostituita manualmente, queste ghiandole si ripresentano nel tempo a causa del cambiamento strutturale dei legamenti che tengono la ghiandola e della persistenza/progressione di un certo grado di infiammazione cronica attiva.,
Quando il prolasso della ghiandola è significativo e duraturo, la sostituzione manuale non è un’opzione adatta e la riparazione chirurgica è spesso un approccio più ragionevole per ripristinare la normale posizione della ghiandola. Diverse opzioni per la riparazione delle ghiandole sono in letteratura e non esiste una procedura universalmente superiore alle altre. Come con qualsiasi procedura elettiva, le chiavi per un intervento chirurgico di successo è la familiarità e il comfort con la procedura che funziona meglio per un dato chirurgo., L’obiettivo di care è riposizionare la ghiandola in modo che rimanga fuori dalla vista e possa funzionare come produttore di lacrime a sostegno della salute della superficie oculare (Figura 4).
Figura 4. Post-chirurgia foto di nittitans ghiandola prolasso riparazione.
La maggior parte delle procedure in uso oggi comportano sfruttando la ghiandola prolasso e fissandolo ad una superficie relativamente immobile che ridurrà al minimo la possibilità di riprolapse. La tecnica di virata orbitale è uno di quei metodi tradizionali (Figura 5). Sutura non assorbibile (ad es., 4-0 Nylon) viene utilizzato per ancorare la ghiandola al bordo orbitale o al tessuto periorbitale. Questo preme fisicamente la ghiandola alla base dei nictitani e all’orbita inferiore. Utilizzando sutura non assorbibile, la procedura è progettata per durare per anni fino a quando la sutura di ancoraggio tiene.
Figura 5. Cerchio orbitale o virata periorbitale della terza ghiandola palpebrale prolasso
Un altro modo popolare per riparare la ghiandola prolasso, sviluppato qui ad Angell decenni fa dal Dr., Rhea Morgan, è quello di creare una tasca di supporto per la ghiandola, portandolo più vicino alla superficie posteriore dei nictitani seppellendo in modo sicuro sotto la congiuntiva superficiale dei nictitani in un modo che permette di funzionare (Figura 6). 5-0 o 6-0 vicryl) per creare una tasca di tessuto molle che terrà la ghiandola e naturalmente aderire alla ghiandola in modo che rimanga in posizione sotto la superficie della congiuntiva posteriore dei nittitani. Questa procedura si basa sulla formazione di tessuto cicatriziale all’interno della tasca per tenere la ghiandola in posizione molto tempo dopo che la sutura si dissolve.,
Figura 6. Morgan Pocket technique
Le modifiche delle tecniche descritte possono essere utilizzate secondo le preferenze del chirurgo. Ad esempio, in alcune razze brachicefaliche, ovvero bulldog inglesi, uso una combinazione di virata orbitale e tecnica tascabile a causa di elevati tassi di recidiva del prolasso della ghiandola in questa razza. Altre tecniche sono in letteratura, anche su un metodo relativamente nuovo creato dal Dott., Giovanni Sapienza che fissa la ghiandola tramite sutura al muscolo retto inferiore, nonché tecniche di variazione sul pocketing e virata della ghiandola. La resezione completa della ghiandola deve essere evitata se possibile poiché la ghiandola fornisce umidità superficiale vitale alla superficie oculare. La rimozione della ghiandola dovrebbe essere riservata solo per i casi di neoplasia della ghiandola o trauma grave alla ghiandola dove non è più vitale, ad esempio se il tessuto è necrotico o avulso dalla maggior parte dei suoi attaccamenti. Queste condizioni sono estremamente rare., In altri rari casi in cui c’è in corso ma significativo parziale reprolapse a seguito di interventi chirurgici multipli ho parzialmente amputato le ghiandole che sono persistentemente prolasso, ma sottolineo che queste situazioni sono estremamente rari, e in tutti i casi, ci sforziamo di mantenere la ghiandola in situ, se possibile. Ci sono alcuni casi che abbiamo gestito nel corso degli anni che arrivano a noi con la rimozione della ghiandola prolasso in giovane età. Questi pazienti quasi senza eccezione hanno occhi cronicamente secchi con danni corneali e congiuntivali che influenzano il comfort e la visione.,
Mentre la chirurgia è una parte primaria della soluzione ai nictitani prolassati, la terapia medica è l’altra parte integrante per garantire un esito positivo. Dopo l’intervento chirurgico è di routine per noi utilizzare sia farmaci topici che sistemici per gestire l’infiammazione e sostenere la produzione di lacrime. Qualsiasi steroide topico viene fermato per almeno 2-4 settimane dopo l’intervento chirurgico come il sito di chirurgia guarisce. Un E-collare è usato in pazienti a rischio di sfregamento all’occhio o con infiammazione cronica che è significativa e nella maggior parte dei brachicefalici., Nelle riparazioni di routine del prolasso della ghiandola della terza palpebra con infiammazione minima preesistente, non usiamo collari elettronici postoperatori. I FANS orali e gli antibiotici topici sono comunemente usati per un minimo di due settimane, ma spesso è necessario un corso più lungo per i pazienti con secchezza significativa o infiammazione preesistente. Il nostro solito piano di follow-up è quello di vedere il paziente 10-14 giorni dopo l’intervento chirurgico e di nuovo un mese dopo, quindi se necessario. Per i pazienti che ottengono la tecnica di virata periorbitale, c’è una sutura cutanea sulla pelle sotto l’occhio che verrà rimossa in quel momento., Ricordo ai clienti che il loro animale domestico rimane in guardia per l’occhio secco, quindi il controllo annuale del livello di lacrima dovrebbe essere eseguito al minimo. Nei pazienti con infezioni croniche della pelle, specialmente nel viso o nelle pieghe del viso, non è raro usare antibiotici orali per 7-10 giorni per garantire la migliore guarigione possibile. Le complicazioni croniche dall’ambulatorio sono rare ma generalmente considerate per includere l’infiammazione cronica o persistente, il reprolapse della ghiandola, l’ulcerazione corneale o l’infezione, o la reazione di sutura., Dopo l’intervento chirurgico, la superficie posteriore della terza palpebra è spesso diminuita e la terza palpebra è spesso meno mobile, ma la funzione generale e l’aspetto estetico sono generalmente molto buoni. In alcuni casi di virata periorbitale la palpebra inferiore viene leggermente abbassata, ma la funzione complessiva rimane fine.
In sintesi, il prolasso della ghiandola della terza palpebra è un disturbo annessiale comune nei cani. Ci sono diverse opzioni per la sostituzione chirurgica. La rimozione di una ghiandola prolasso non è consigliato a meno che non vi è una preoccupazione per il cancro., Il trattamento medico concomitante è parte integrante della cura pre e post op. I cani con una storia di prolasso della terza palpebra devono essere monitorati per tutta la vita per l’occhio secco.
Per ulteriori informazioni sul servizio di oftalmologia di Angell, visitare angell.org/eyes. Dr. Biros può essere raggiunto per consulenze o rinvii a 617-541-5095 o [email protected]
Gelatt KN& Gelatt JP (2011) Chirurgia oftalmica veterinaria. Edimburgo: Elsevier-Saunders, 157-190.
Moore CP, Constantinescu GM. Chirurgia dell’adnexa., Vet Clin Nord Am Piccolo Anim Pract. 1997 Settembre; 27 (5): 1011-66.
Dugan SJ, Severin GA, Hungerford LL, Whiteley HE, Roberts SM. Valutazione clinica e istologica del prolasso della terza palpebra nei cani. J Am Vet Med Assoc. 1992 Dicembre 15; 201(12):1861-7.
Sapienza JS, Mayordomo A, Beyer AM. Tecnica di posizionamento dell’ancora di sutura attorno all’inserimento del muscolo retto ventrale per la sostituzione della ghiandola prolassata della terza palpebra nei cani: 100 cani Vet Ophthalmol 2014 Mar;17(2):81-6
Stanley RG, Kaswan RL., Modifica del metodo di ancoraggio del cerchio orbitale per la sostituzione chirurgica della ghiandola della terza palpebra nei cani. J Am Vet Med Assoc. 1994 Novembre 15; 205(10):1412-4.
Prémont JE, Monclin S, Farnir F, Grauwels M. Tecnica di tasca perilimbal per il riposizionamento chirurgico della ghiandola di nictitans prolassata nei cani. Vet Rec. 2012 Settembre 8; 171 (10):247.
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