Endometriosi intestinale

La maggior parte dei pazienti con endometriosi non ha coinvolgimento intestinale (GI). Tra i casi difficili di endometriosi che vedo da tutto il mondo, solo il 27% ha un coinvolgimento GI. Dal momento che oltre 1900 pazienti con endometriosi sono stati sottoposti a intervento chirurgico al St. Charles, questo significa che ho operato su oltre 500 pazienti con coinvolgimento GI.

I sintomi del coinvolgimento GI dipendono dalla gravità e dalla posizione della malattia. La gravità della malattia dipende dalla profondità dell’invasione nella parete intestinale.,

Quando l’endometriosi invade profondamente la parete intestinale, provoca molte cicatrici e retrazioni e può formare un tumore che ostruisce parzialmente la parete intestinale. Quando la malattia è molto superficiale, di solito non causa alcun sintomo. Esiste un lungo continuum di gravità della malattia da molto superficiale a molto ingombrante e invasiva, e alcuni pazienti possono avere sia una malattia superficiale in un’area dell’intestino, sia una malattia invasiva ingombrante in un’altra.

La posizione dell’endometriosi GI segue schemi ben definiti., Il colon rettosigmoide inferiore è più comunemente coinvolto, seguito dall’ultima parte dell’ileo (l’intestino tenue), dal cieco (la prima parte dell’intestino crasso) e dall’appendice (che pende dal cieco). Il trenta percento dei pazienti ha più di un’area GI coinvolta. La malattia superficiale in una qualsiasi di queste aree di solito non causa sintomi, ma la malattia ingombrante e profondamente invasiva può causare problemi reali.

Quando il retto è coinvolto dall’endometriosi, spesso si cicatrizza in avanti verso la parte posteriore dell’utero, causando ciò che è noto come obliterazione del cul de sac., Ciò indica la presenza di una malattia profondamente invasiva nei legamenti uterosacrali, nel cul de sac e di solito nella parete anteriore del retto stesso con quello che viene chiamato nodulo rettale. La malattia può occasionalmente invadere anche la parete posteriore della vagina.

È interessante notare che, anche se si potrebbe pensare che l’endometriosi vaginale sarebbe ovvia all’esame dello speculum in ufficio, di solito è mancata perché la maggior parte dei medici non pensa di guardare appena dietro la cervice; sono più intenti a vedere la cervice in modo che possano fare un PAP test., Spesso il medico può essere in grado di sentire nodularità dietro la cervice all’esame, e questa zona può essere molto dolorosa.
Un nodulo rettale con obliterazione del cul de sac può causare movimenti intestinali dolorosi per tutto il mese, dolore rettale durante il rapporto sessuale o durante la seduta e dolore rettale con passaggio di gas. Può anche causare stitichezza, anche se la diarrea può essere presente durante il flusso mestruale. Quando il colon sigmoideo è coinvolto da una malattia ingombrante, i pazienti possono avere stitichezza alternata a diarrea e gonfiore intestinale e crampi., L’endometriosi ingombrante che invade l’ileo può causare dolore al quadrante inferiore destro, gonfiore e crampi intestinali. La malattia del cieco e dell’appendice di solito non causa alcun sintomo specifico. La maggior parte dei pazienti con endometriosi GI non hanno sanguinamento rettale, anche se quando sanguinamento rettale e sintomi dolorosi si verificano durante il flusso mestruale, questo solleva il sospetto per il coinvolgimento GI.

GI raggi x e colonscopia sono raramente utili nella diagnosi di endometriosi GI perché la malattia di solito non penetra fino in fondo attraverso l’intestino, ma rimane nella parete muscolare dell’intestino., La maggior parte dei pazienti avrà workups GI negativi, e endometriosi GI richiede un intervento chirurgico per la sua diagnosi. La laparoscopia è adeguata per diagnosticare la malattia GI a condizione che il chirurgo si sforzi di guardare le aree che possono essere coinvolte e sa anche come può apparire la malattia GI (è più comunemente bianca a causa delle cicatrici che circondano la malattia). La maggior parte dei ginecologi non guarda l’intestino molto da vicino, quindi molte laparoscopie sono inutili per escludere la malattia GI.
Guardare l’endometriosi GI non lo farà andare via, e ora sorge la domanda sul trattamento., Fortunatamente, questo è un argomento semplice. La terapia medica non è mai stata studiata per quanto riguarda l’endometriosi intestinale. La terapia medica non sradica comunque l’endometriosi di qualsiasi stadio o posizione e non è approvata dalla FDA per il trattamento dell’infertilità associata all’endometriosi. L’unica indicazione per la terapia medica nel trattamento dell’endometriosi del bacino o del tratto GASTROINTESTINALE è tentare di ottenere un sollievo dal dolore temporaneo se il paziente deve attendere molto tempo per un intervento chirurgico. La chirurgia è l’unico modo per sradicare l’endometriosi GI., Molti pazienti che hanno avuto la malattia GI diagnosticata hanno isterectomia e la rimozione delle ovaie raccomandato a loro, anche se questi organi possono essere
non coinvolti dalla malattia.

Mentre è vero che privare il paziente della stimolazione estrogenica dell’endometriosi da tale intervento chirurgico spesso riduce o elimina il dolore, ha molto più senso in molti pazienti rimuovere prima la malattia e vedere cosa fa per il dolore., Se l’utero sta causando problemi a causa di tumori fibromi o adenomiosi, e se il paziente ha completato la sua carriera fertile e semplicemente è stanco di sopportare dolore e interventi chirurgici ripetuti, la rimozione degli organi pelvici può aggiungere al sollievo di rimuovere tutta l’endometriosi. Tuttavia, è raramente necessario considerare la rimozione dell’utero, dei tubi e delle ovaie per trattare l’endometriosi pelvica o GI poiché la rimozione di quegli organi non sradica la malattia., Mentre molti chirurghi amano usare la vaporizzazione laser o l’elettrocoagulazione per trattare l’endometriosi pelvica, non è sicuro bruciare l’intestino (anche se alcuni chirurghi occasionalmente lo fanno) perché potrebbe essere creato un buco che non è ovvio e che può causare gravi complicazioni. L’escissione dell’endometriosi con sutura o riparazione della graffetta della parete intestinale è necessaria per rimuovere in modo sicuro e completamente la malattia GI.
A St. Charles, siamo stati pionieri nel trattamento chirurgico dell’endometriosi GI, ed è ora possibile trattare la maggior parte dei casi di coinvolgimento GI con il laparoscopio., La maggior parte dei pazienti non richiede una resezione intestinale segmentale in cui il segmento malato viene rimosso e le 2 estremità dell’intestino vengono rimesse insieme. Anche se ciò è necessario, la laparotomia non è sempre richiesta.

In una nuova svolta per coloro che richiedono laparotomia, ho scoperto che se il laparoscopio è usato per trattare tutte le malattie pelviche e quindi per isolare il segmento di intestino da rimuovere, che l’incisione può essere mantenuta piuttosto piccola.

Un paziente ha recentemente avuto la resezione a pieno spessore e la riparazione di un nodulo rettale, ma ho anche visto la malattia nodulare del suo sigmoide e ileo., Isolando il nodulo sigmoideo per via laparoscopica, sono stato in grado di fare una piccola incisione di 3 pollici e siamo stati in grado di fare resezioni intestinali segmentali sia sull’ileo che sul sigmoide attraverso questa piccola incisione. La paziente temeva di vedere la sua incisione, ma quando ho tolto la medicazione due giorni dopo, lei lo guardò e disse “Non è così male. Posso ancora mettermi il bikini.”

La colostomia non è necessaria in nessun paziente per trattare l’endometriosi GI. Abbiamo avuto solo una complicanza grave in oltre 500 pazienti., Un paziente ha sviluppato una perdita dalla sua linea di sutura pochi giorni dopo l’intervento chirurgico e ha richiesto una colostomia temporanea per la guarigione. Questo da allora è stato invertito e lei sta avendo movimenti intestinali normali, ancora una volta. Un altro paziente ha sviluppato una stenosi che richiede la dilatazione dell’intestino.
A nostra conoscenza, il team di trattamento dell’endometriosi a St. Charles ha più esperienza di qualsiasi centro al mondo nel trattamento del coinvolgimento GI. Personalmente faccio la maggior parte della chirurgia intestinale e arruolo l’aiuto del Dr. Dean Sharpe o del Dr. Marinus Koning quando è necessaria la resezione intestinale segmentale occasionale., L’endometriosi GI non ha bisogno di essere spaventosa o misteriosa. Come l’endometriosi pelvica, è in realtà semplice quando la malattia è compresa. I medici a volte tendono a rendere le cose più complicate di quanto non siano in realtà perché potrebbero non avere molta esperienza nel trattamento dell’endometriosi.