Lymphohistiocytose Hémophagocytaire familiale
la dégranulation des lymphocytes T cytotoxiques (cellules CD8) et des cellules NK est une composante essentielle de la clairance bactérienne virale et intracellulaire. Les défauts moléculaires qui interrompent cette activité cytotoxique granulo-dépendante des lymphocytes sont responsables des formes familiales de HLH. Les défauts de perforin, hMunc 13-4 et syntaxin-11 décrivent les types FHLH 2, 3 et 4.,128 Patients atteints du syndrome de Chediak-Higashi (voir Figure 92-2), un trouble autosomique récessif rare caractérisé par un albinisme partiel et des granules intracytoplasmiques géants dans toutes les cellules granulées, présentent des mutations dans le gène CHS/LYST qui est vraisemblablement responsable de l’absence de sécrétion de granules lytiques,129 altérant ainsi la fonction NK et cytotoxique des lymphocytes T., Chez les patients atteints du syndrome de Griscelli de type 2, la dérégulation immunitaire est le résultat de mutations dans RAB27A, un membre de la famille des protéines GTPase, qui entraîne également un dysfonctionnement des cellules T NK et cytotoxiques en raison de l’incapacité de ces cellules à libérer leurs granules cytolytiques.130 Patients atteints du syndrome lymphoprolifératif lié à L’X (XLP) succombent à des infections par le virus D’Epstein-Barr (EBV). Le défaut réside dans une protéine associée à SH2 (SAP) qui s’associe à la famille de récepteurs SLAM (récepteurs de surface des molécules activatrices lymphocytaires de signalisation)., En l’absence de SAP, la cytotoxicité médiée par le NK est altérée et on pense qu’elle compromet la clairance des cellules B infectées par le VEB.131
en raison d’une cytotoxicité inefficace, une activation et une prolifération incontrôlées des lymphocytes T se produisent, des macrophages sont activés et des cytokines sont libérées, entraînant un syndrome clinique potentiellement mortel. La présentation clinique de fièvres persistantes, d’hépatosplénomégalie et de cytopénie associées à une réponse inflammatoire systémique non contrôlée doit alerter le clinicien de ces troubles.,
la Classification et la terminologie du HLH peuvent prêter à confusion, mais il est généralement admis que les formes génétiques et acquises existent (encadré 92-2). L’incidence estimée de la FHLH est de 1 naissance sur 50 000.132 le HLH secondaire est considéré comme une forme acquise et est associé à une infection, à une auto-immunité et à une malignité. Il est important de reconnaître que l’identification d’un agent pathogène associé à ce syndrome clinique ne fait pas de distinction entre les formes familiales ou secondaires; plusieurs fois, un processus infectieux prodromique est décrit chez les patients chez qui un diagnostic de FHLH est posé.,133 les résultats histologiques comprennent l’infiltration de lymphocytes et d’histiocytes ayant une activité hémophagocytaire.
les résultats de laboratoire comprennent une hypofibrinogénémie, une hypertriglycéridémie, un dysfonctionnement hépatique et une pancytopénie progressive. Une revue rétrospective récente des graphiques par Allen et al.134 suggèrent que les taux de ferritine supérieurs à 10 000 µg/L peuvent être spécifiques et sensibles pour le diagnostic de HLH.134
en raison de la mortalité associée au HLH, en 1991, le groupe D’étude sur le HLH de la Histiocytic Society a publié les premières lignes directrices diagnostiques pour le HLH (depuis révisées par Henter et al.,135 en 2007). Un diagnostic de HLH peut être établi par des tests moléculaires ou en démontrant cinq des huit critères suivants: (1) fièvre; (2) splénomégalie; (3) cytopénies impliquant deux lignées cellulaires ou plus (hémoglobine <9,0 g/dL ou, pour les enfants <4 semaines, iv id= »71e92fd0ba »
12,0 g/dl; plaquettes <100 000/µL; neutrophiles <1000/µl); (4) hypertriglycéridémie et/ou hypofibrinogénémie (triglycérides à jeun ≥3 mmol/l, fibrinogène <1.,5 g/L); (5) ferritine supérieure à 500 µg/L; (6) CD25 soluble (récepteur interleukine-2) 2400 U/mL ou plus; (7) diminution ou absence d’activité des cellules NK; et (8) hémophagocytose dans la moelle osseuse, le liquide céphalo-rachidien ou les ganglions lymphatiques.135
malgré l’utilité des lignes directrices, ces critères de diagnostic manquent de spécificité. Ainsi, un algorithme clinique diagnostique a été proposé basé sur l’expression de la perforine.136 sur 19 patients diagnostiqués selon les critères de 1991, 137 mutations de la perforine ont été identifiées chez tous les sujets qui ont démontré l’absence d’expression de la perforine par cytométrie en flux.,136
Le traitement efficace du HLH consiste en des combinaisons de chimiothérapie proapoptotique, d’immunosuppression et de HSCT pour les patients atteints de FHLH et ceux atteints d’une maladie persistante malgré l’immunosuppression.138 résultats avec le protocole de traitement HLH-94 ont montré une survie sans maladie de 55% à 3 ans.139 cependant, près d’un quart de ces patients ont démontré une persistance ou une récurrence de la maladie.,
les similitudes dans les présentations cliniques du HLH, du syndrome de réponse inflammatoire systémique, du dysfonctionnement multiorganique et du syndrome d’activation des macrophages justifient d’autres études prospectives qui testent la spécificité et la sensibilité des directives diagnostiques actuelles du HLH (voir chapitre 98).
Leave a Reply