resumen
objetivo. La patogénesis del aneurisma aórtico abdominal (AAA) es compleja y diferentes factores, incluida la calcificación, están relacionados con un aumento de las complicaciones. Este estudio se realizó con el fin de verificar si los factores de riesgo clásicos para AAA y el parámetro del hemograma celular podrían ayudar en la identificación de la progresión de la calcificación del aneurisma. Diseño., Se recogieron los factores de riesgo y se realizó un hemograma celular en los pacientes con AAA y se analizó la presencia de calcificación de la aorta mediante angiografía por TC. Resultado. No encontramos Asociación del grado de calcificación con factores de riesgo para AAA, pero encontramos una fuerte asociación entre MCV, MCH y grado de calcificación. En cambio, no se encontró asociación con el otro parámetro que analizamos. Conclusion., En este estudio, demostramos que biomarcadores como MCV y MCH podrían tener información importante potencial sobre la progresión de la calcificación AAA y podrían ser útiles para discriminar entre aquellos pacientes que deben someterse a una imagen rápida, permitiendo así el inicio rápido del tratamiento de pacientes sospechosos que no necesitan repetición de imágenes.
a la memoria del profesor Adolfo Turano: «Accedit quod patrem plus etiam quam non modo tu sed quam ipse scit amo» («amo a mi padre más que, no solo a ti, sino que incluso él sabe») (MT Cicerone)
1., Introducción
el aneurisma aórtico Abdominal (AAA) es en gran medida una enfermedad asintomática, pero el aneurisma puede romperse con tasas de mortalidad posteriores de al menos el 80% si no se realiza la detección temprana y la reparación electiva del AAA . La mayor parte de la literatura está dedicada al estudio del diámetro del AAA ya que se sabe que el riesgo de ruptura aumenta exponencialmente con el diámetro máximo de la aorta, y diferentes autores han reportado una relación con factores de riesgo como la edad, antecedentes de tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y dislipidemia y también con algunos biomarcadores ., Sin embargo, dado que el tamaño del aneurisma no representa completamente la historia natural del AAA, se han investigado otros factores de riesgo, incluida la calcificación. Existen diferentes grados de calcificación mural y la gravedad de la calcificación parece estar asociada con el riesgo de ruptura . En realidad no existen índices pronósticos para evaluar la progresión de la calcificación y la repetición de imágenes para monitorear la expansión del AAA es necesaria, con algunas limitaciones importantes como el costo o la disponibilidad ., La falta de biomarcadores para la estratificación de riesgo de los pacientes con AAA impide el desarrollo de nuevas terapias e intervenciones personalizadas, ya que, en cada paciente con un AAA aún no «quirúrgico», no hay predictores claros de una progresión rápida o lenta propia, AAA; es decir, no se define el mejor intervalo entre un control radiológico y el siguiente paso., sugirió una relación entre factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, obesidad, tolerancia a la glucosa, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal y morbilidad y mortalidad cardiovascular, junto con algunos biomarcadores como índices de glóbulos rojos, recuentos de glóbulos blancos con diferenciales, recuentos de plaquetas y razón neutrófilo-linfocitos (NLR) y razón de plaquetas-linfocitos (PLR), mientras que no existe evidencia en la literatura sobre una posible asociación entre la calcificación AAA y el parámetro de conteo sanguíneo celular (CBC), incluso si se trata de una prueba hematológica básica simple económica y ampliamente utilizada ., El objetivo de nuestro estudio es evaluar si los factores de riesgo clásicos y los biomarcadores asociados a AAA pueden asociarse con el grado de calcificación AAA, ya que una medida accesible y rentable, como un análisis de sangre que predice la progresión posterior de la calcificación AAA, podría utilizarse para descartar y/o descartar pacientes para una RM y angiografía por TC más caras, con beneficio para los pacientes y cuidadores y con una importante reducción de costes.
2. Métodos
2.1., Pacientes
El estudio incluyó 149 pacientes caucásicos ingresados en la Cirugía Vascular del hospital «Spedali Civili» de la Universidad de Brescia en Brescia, norte de Italia, entre 2014 y 2016, para reparación quirúrgica AAA. Se recopilaron factores de riesgo, como la edad (continua), el sexo (masculino versus femenino) y el tabaquismo (actual versus nunca o anterior). Si los pacientes tenían un índice corporal máximo > 25 kg/m2 fueron clasificados como obesos y afectados por diabetes mellitus si tenían hemoglobina glucosilada > 6,5% o si se les prescribían antidiabéticos., La dislipemia se definió como colesterol de lipoproteínas de baja densidad en suero en ayunas > 140 mg/dl, triglicéridos > 150 mg/dl, o colesterol de lipoproteínas de alta densidad < 40 mg / dl o si a los pacientes se les prescribieron medicamentos hipolipemiantes. Finalmente, los pacientes fueron clasificados con insuficiencia renal cuando la creatinina sérica era > 2 mg / dl y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica si tenían, durante la espirometría con volumen espiratorio forzado en un segundo, una capacidad vital del 70% o menos., Si la enfermedad cardiovascular estaba presente en parientes de segundo grado, esto se registró como historia familiar de enfermedad cardiovascular. Los aneurismas AAA se clasificaron sobre la base de la localización anatómica y la forma. Se recogieron los datos demográficos y la historia clínica de cada paciente. Los comités de ética institucionales aprobaron el estudio, y todos los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito (número de referencia de aprobación 1353). Los participantes no recibieron ninguna forma de compensación financiera., El estudio se ajustó a las directrices éticas de la «Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial-principios éticos para la Investigación Médica en seres Humanos» adoptada por la 18a Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964, y revisada en Tokio en 2004.
2.2. Evaluación imagenológica de calcificaciones de aneurismas
las calcificaciones de aneurismas fueron evaluadas cualitativamente por el consenso de dos médicos: un radiólogo y un residente en Cirugía vascular con base en la angiografía por TC realizada dentro del mes anterior a la cirugía., Por un solo radiólogo, las calcificaciones fueron evaluadas en reconstrucciones axiales multiplanares utilizando una proyección de intensidad máxima de 10 mm de espesor en tres niveles diferentes: porción superior, media e inferior del aneurisma. El grado de calcificación fue calificado como I cuando las calcificaciones cubrían menos de un tercio de la circunferencia aórtica y como II cuando cubrían más de un tercio de las circunferencias aórticas. El puntaje en el nivel superior e inferior del aneurisma se multiplicó por un factor de 0,5 para reflejar los cambios en la circunferencia del aneurisma debido a la forma del aneurisma., Se observó una puntuación global I en 88 pacientes y una puntuación II en 61 pacientes.
2.3. Recolección de sangre y mediciones de laboratorio
la información del CBC utilizada en este análisis fue de muestras de sangre extraídas de pacientes en ayunas durante la noche a través de una punción de la vena antecubital antes de la resección AAA y se utilizaron ensayos disponibles comercialmente de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las muestras se recolectaron en un tubo de microantenedor de muestra de sangre periférica que contenía K2EDTA y se midió el conteo sanguíneo completo con el sistema automático de conteo sanguíneo Coulter LH 750., Se recogieron datos de índices de glóbulos rojos (hemoglobina, Hb; volumen corpuscular medio, MCV; hemoglobina corpuscular Media, MCH; concentración de hemoglobina corpuscular Media, MCHC; y ancho de distribución de glóbulos rojos, ADE), recuentos de glóbulos blancos (GB) con diferenciales (neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos) y recuentos de plaquetas (PLT). La RNL se calculó dividiendo el recuento absoluto de neutrófilos por el recuento absoluto de linfocitos y la RPL como la relación entre plaquetas y linfocitos., Los instrumentos se calibraron con el material estándar de referencia patentado apropiado y se verificaron mediante el uso de los controles de calidad registrados.
2.4. Análisis estadístico
para analizar las relaciones entre la calcificación y las variables del conjunto de datos, se aplicaron diferentes pruebas.
En primer lugar, probamos la asociación entre la calcificación y los 9 factores de riesgo del conjunto de datos (que son variables cualitativas) utilizando la prueba Chi-cuadrado de Pearson.,
para las 14 variables cuantitativas relacionadas con el hemograma, estudiamos las posibles relaciones con la calcificación mediante el test no paramétrico de Wilcoxon de rango con signo, ya que todas las variables (excepto una) no están distribuidas normalmente. La prueba de rango con signo de Wilcoxon es una buena alternativa a la prueba cuando no se puede suponer que la población esté distribuida normalmente. Además, para las variables relacionadas con la calcificación, construimos un boxplot con el fin de resaltar claramente las diferencias entre los pacientes con calcificaciones severas y los demás.,
estos procedimientos fueron realizados con el lenguaje de programación estadística R versión 3.2.4.
3. Resultados
el conjunto de datos está compuesto por 149 observaciones, 13 mujeres (8,72%) y 136 hombres (91,28%). Entre ellos, 88 pacientes (59,06%) mostraron una calcificación que cubría menos del 33% de la circunferencia aórtica mientras que para los 61 restantes la calcificación cubría más del 33% de las circunferencias aórticas. Los pacientes diferían en edad, sexo, hipertensión, obesidad, tolerancia a la glucosa, insuficiencia renal, antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y enfermedad pulmonar obstructiva crónica., Como se muestra en la Tabla 1, en nuestros datos no se encontró asociación significativa con los factores de riesgo clásicos analizados entre los pacientes con calcificación de los grados I y II.
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| p values were computed using Pearson’s Chi-squared test., | ||||||||||||||||||||||||
a continuación, analizamos el CBC y, en general, todos los índices hematológicos estaban dentro del límite normal de acuerdo con nuestras referencias de laboratorio. En la tabla 2 se presentan las estadísticas descriptivas de las 14 variables cuantitativas del conjunto de datos relacionadas con el hemograma.
notamos que, para neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos, el rango intercuartílico (IR, en adelante) es igual a 0 (no hay variabilidad en el intervalo central que contiene el 50% de las observaciones ordenadas).,
La Tabla 3 presenta los resultados de la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk, señalando que todas las variables (excepto RBC) no están distribuidas normalmente. Estos resultados nos llevaron a utilizar la prueba de rango con signo de Wilcoxon no paramétrica, ya que no requiere supuestos particulares sobre la distribución de las variables analizadas. De hecho, en este tipo de datos, la prueba t podría conducir a resultados sesgados. Los valores de Wilcoxon se presentan en la Tabla 4.,
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para la integridad, calculamos también-test para la variable única RBC normalmente distribuida que proporciona resultados similares (Ver Tabla 5) a la prueba de rango con signo de Wilcoxon. También se calcularon las siguientes proporciones bien conocidas en la literatura: RNL y RPL. Para ambos rechazamos la hipótesis de normalidad (Ver Tabla 3) y utilizamos el test de Wilcoxon para entender las relaciones potenciales con la calcificación de la pared (tabla 4).
Sólo VCM y HCM (Tabla 4) muestran una relación significativa con la calcificación ( valor < 0.05)., Más precisamente, los pacientes con calcificación grave (>33%) tienen valores medios más altos para ambas variables(ver también cuadros rojos en las figuras 1(A) y 1 (b)). Dado que los valores de referencia para el VCM son diferentes para hombres y mujeres, se repitió la prueba de rango con signo de Wilcoxon excluyendo a las 13 mujeres del análisis. Es interesante observar que obtuvimos resultados similares (Ver Tabla 6).,
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| In bold, values < 0.05. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
Differently from other studies related to calcification and other cardiovascular disease, no significant difference was observed in all the other parameters observed.
4., Discusión
el principal hallazgo de nuestro estudio es la identificación de potenciales biomarcadores de mayor riesgo de calcificación en pacientes con AAA. Nuestros resultados, si se confirman En estudios independientes más grandes, pueden tener implicaciones potenciales para mejorar la predicción, la personalización de la terapia y el desarrollo de terapias nuevas. La medicina personalizada es el concepto que promete progreso en la atención médica moderna, y los biomarcadores constituyen su piedra angular ., A pesar de las tasas obviamente variables de progresión de la calcificación o mayor desestabilización Clínica, Las guías actuales recomiendan un enfoque universal para estos pacientes de «alto riesgo». Tal manejo uniforme puede ser responsable de la falta de progreso en el desarrollo de nuevas estrategias en el manejo de estos pacientes., En nuestra población de 149 pacientes ingresados a cirugía vascular por restricción de AAA, encontramos que los factores de riesgo conocidos para AAA no están, en nuestras manos, correlacionados con diferentes grados de calcificación, lo que sugiere que ninguno de los factores de riesgo analizados puede ser utilizado de manera confiable como factores de riesgo para la progresión de la calcificación.
como prueba hematológica básica económica y ampliamente utilizada, algunos parámetros del CBC se convirtieron en objeto de investigación después de que se encontró que algunos de ellos están asociados con morbilidad, mortalidad y calcificación en diferentes enfermedades cardiovasculares .,
un gran número de estudios utilizan la prueba t para determinar si dos conjuntos de datos son significativamente diferentes entre sí, sin verificar la normalidad en las unidades. Por esta razón, primero controlamos la distribución de datos y luego elegimos un enfoque personalizado capaz de lidiar con observaciones no distribuidas normalmente. En consecuencia, estamos seguros de que nuestros resultados son fiables.
en nuestro análisis destacamos una diferencia estadísticamente significativa en los valores medianos de MCV y MCH (ambos valores son inferiores a 0.,05) en pacientes con diferente grado de calcificación de AAA, confirmando que estos subgrupos de individuos provienen de diferentes poblaciones.
La reducción en los índices de glóbulos rojos, como MCV y MCH, acompaña el envejecimiento de los glóbulos rojos junto con una disminución en la deformabilidad de toda la célula, mientras que la rigidez aumenta esta reducción en la deformabilidad que juega un papel en la destrucción de los glóbulos rojos ., La deformabilidad describe la capacidad de los glóbulos rojos para cambiar de forma en respuesta a las fuerzas de deformación, lo que no solo mejora sus propiedades de flujo, sino que también protege contra la interrupción celular en condiciones de flujo masivo y en la circulación al pasar a través de vasos con mayor rigidez causada, por ejemplo, por calcificación, o con un esfuerzo cortante de flujo causado por el cambio en la estructura del AAA calcificado ., Probablemente la razón de mayor MCV y MCH en el paciente con mayor grado de calcificación está relacionada con el hecho de que los glóbulos rojos más viejos, con menor MCV y menor MCH, que tienen menos elasticidad murieron fácilmente después de turbulencias que pueden estar presentes cerca de calcificación AAA o no pueden soportar el impacto con el tejido calcificado que tiene como consecuencia un aumento global de MCV y MCH.,at no encontramos asociación de los otros marcadores mencionados con diferente grado de calcificación del AAA; esto probablemente depende del hecho de que los marcadores descritos para correlacionarse con calcificación de otros distritos no son útiles para el grado de calcificación del AAA, en cuanto a la heterogeneidad entre estudios previos y nuestros estudios en la población estudiada y la definición de cada grupo calcificado así como las modalidades de imagen para detectar calcificación, y desde un punto de vista metodológico el análisis estadístico utilizado por la mayoría de los otros estudios fue menos complejo que el que utilizamos en nuestro estudio., Sin embargo, nuestros hallazgos sugieren que ninguno de los índices del CBC puede ser utilizado de manera confiable como marcador del grado de calcificación de AAA, aparte de MCV y MCH que se correlacionan fuertemente con el diferente grado de calcificación.,g, hoy en día no existen métodos precisos para diagnosticar AAAA calcificados, y el examen clínico sigue siendo dudoso y el manejo de los pacientes con AAA podría beneficiarse significativamente de la medición de marcadores circulantes que faciliten un diagnóstico precoz y que podrían tener una correlación directa con un posible crecimiento rápido de una lesión conocida con limitaciones importantes como el costo, la disponibilidad o el tiempo de espera; por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio es identificar marcadores circulantes que puedan ayudar sustancialmente a identificar pacientes adecuados para diferentes protocolos de monitorización e intervención., También creemos que este marcador debería estar disponible en la mayoría de los laboratorios y tener un impacto económico débil.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
agradecimientos
los autores agradecen al personal de las salas de Cirugía II y III de Spedali Civili de Brescia por su asistencia en el muestreo de los especímenes y a Kris Hagan por su contribución a la preparación de este manuscrito.
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