Astratto
Obiettivo. La patogenesi dell’aneurisma aortico addominale (AAA) è complessa e diversi fattori, tra cui la calcificazione, sono legati ad un aumento delle complicanze. Questo studio è stato condotto al fine di verificare se i fattori di rischio classici per AAA e il parametro emocromo cellulare potrebbero aiutare nell’identificazione della progressione della calcificazione dell’aneurisma. Design., I fattori di rischio sono stati raccolti e l’emocromo cellulare è stato eseguito in pazienti con AAA e i pazienti sono stati analizzati per la presenza di calcificazione dell’aorta utilizzando l’angiografia TC. Risultato. Non abbiamo trovato alcuna associazione di grado di calcificazione con fattori di rischio per AAA, ma abbiamo trovato una forte associazione tra MCV, MCH e grado di calcificazione. Invece, non è stata trovata alcuna associazione con l’altro parametro che abbiamo analizzato. Conclusione., In questo studio, dimostriamo che biomarcatori come MCV e MCH potrebbero avere potenziali informazioni importanti sulla progressione della calcificazione AAA e potrebbero essere utili per discriminare tra quei pazienti che dovrebbero sottoporsi a un imaging rapido, consentendo così l’avvio rapido del trattamento di pazienti sospetti che non necessitano di ripetizione dell’imaging.
Alla memoria del professor Adolfo Turano: “Accedit quod patrem plus etiam quam non modo tu sed quam ipse scit amo” (“Amo mio padre più di quanto, non solo tu, ma anche lui lo sappia”) (MT Cicerone)
1., Introduzione
L’aneurisma aortico addominale (AAA) è in gran parte una malattia asintomatica, ma l’aneurisma può rompersi con successivi tassi di mortalità di almeno l ‘ 80% se non vengono eseguite diagnosi precoce e riparazioni AAA elettive . La maggior parte della letteratura è dedicata allo studio del diametro di AAA poiché è noto che il rischio di rottura aumenta esponenzialmente con il diametro aortico massimo e diversi autori hanno riportato una relazione con fattori di rischio come età, storia del fumo, storia familiare di malattie cardiovascolari e dislipidemia e anche con alcuni biomarcatori ., Tuttavia, poiché la dimensione dell’aneurisma non rappresenta completamente la storia naturale di AAA, sono stati studiati altri fattori di rischio, inclusa la calcificazione. Esistono diversi gradi di calcificazione murale e la gravità della calcificazione sembra essere associata al rischio di rottura . In realtà non esistono indici prognostici per valutare la progressione della calcificazione e la ripetizione dell’imaging per monitorare l’espansione AAA è necessaria, con alcune limitazioni importanti come il costo o la disponibilità ., La mancanza di biomarcatori per la stratificazione del rischio dei pazienti con AAA impedisce lo sviluppo di nuove terapie e interventi personalizzati poiché, in ogni paziente con un AAA non ancora “chirurgico”, non ci sono chiari predittori di una progressione rapida o lenta propria, AAA; cioè, non è definito l’intervallo migliore tra un controllo radiologico e il passo successivo., suggerito un legame tra fattori di rischio come la storia di fumo, l’obesità, la tolleranza al glucosio, dislipidemia, malattia polmonare ostruttiva cronica e insufficienza renale e di mortalità e morbilità cardiovascolare, insieme con alcuni biomarcatori come RBC indici, conta WBC con formula, piastrine e neutrofili-lymphocyte (NLR) e delle piastrine-di-lymphocyte (PLR), mentre non esiste alcuna prova in letteratura circa una possibile associazione tra AAA calcificazione delle cellule e conta del sangue (CBC) parametro, anche se è un semplice, economico e ampiamente utilizzato di base test ematologici ., Lo scopo del nostro studio è valutare se il fattore di rischio classico e i biomarcatori associati all’AAA possono essere associati al grado di calcificazione AAA poiché una misura accessibile ed economica come un esame del sangue che predice la successiva progressione dell’AAA nella calcificazione potrebbe essere utilizzata per escludere e/o escludere i pazienti per l’angiografia RM e TC più costosa, con beneficio per i pazienti e gli operatori sanitari e con un’importante riduzione dei costi.
2. Metodi
2.1., Pazienti
Lo studio ha arruolato 149 pazienti caucasici ricoverati presso la Chirurgia Vascolare dell’Università di Brescia “Spedali Civili” di Brescia, nel Nord Italia, tra il 2014 e il 2016, per la riparazione chirurgica AAA. Sono stati raccolti fattori di rischio, tra cui età (continua), sesso (maschio contro femmina) e fumo (attuale contro mai o precedente). Se i pazienti avevano un indice massimo corporeo >25 kg/m2 erano classificati come obesi e affetti da diabete mellito se avevano emoglobina glicata> 6,5% o se erano stati prescritti farmaci antidiabetici., La dislipidemia è stata definita come colesterolo lipoproteico a bassa densità a digiuno > 140 mg / dl, trigliceridi > 150 mg/dl o colesterolo lipoproteico ad alta densità < 40 mg/dl o se ai pazienti sono stati prescritti farmaci ipolipemizzanti. Infine, i pazienti sono stati classificati con insufficienza renale quando la creatinina sierica era>2 mg / dl e con broncopneumopatia cronica ostruttiva se avevano, durante la spirometria con un volume espiratorio forzato in un secondo, una capacità vitale del 70% o inferiore., Se la malattia cardiovascolare era presente all’interno dei parenti di secondo grado, questo è stato registrato come storia familiare di malattie cardiovascolari. Gli aneurismi AAA sono stati classificati sulla base della localizzazione anatomica e della forma. Sono stati raccolti dati demografici e anamnesi di ciascun paziente. I comitati etici istituzionali hanno approvato lo studio e tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato scritto (numero di riferimento dell’approvazione 1353). I partecipanti non hanno ricevuto alcuna forma di compensazione finanziaria., Lo studio è conforme alle linee guida etiche della” Dichiarazione dell’Associazione Medica Mondiale di Helsinki-Principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani ” adottata dalla 18a Assemblea generale dell’Associazione Medica mondiale, Helsinki, Finlandia, giugno 1964, e rivista a Tokyo nel 2004.
2.2. Valutazione dell’imaging delle calcificazioni dell’aneurisma
Le calcificazioni dell’aneurisma sono state valutate qualitativamente dal consenso di due medici: un radiologo e un residente in chirurgia vascolare sulla base dell’angiografia TC eseguita entro un mese prima dell’intervento., Da un singolo radiologo, le calcificazioni sono state valutate su ricostruzioni multiplanari assiali utilizzando una proiezione di intensità massima di 10 mm di spessore su tre diversi livelli: porzione superiore, media e inferiore dell’aneurisma. Il grado di calcificazione è stato valutato come I quando le calcificazioni coprivano meno di un terzo della circonferenza aortica e come II quando coprivano più di un terzo delle circonferenze aortiche. Il punteggio al livello superiore e inferiore dell’aneurisma è stato moltiplicato per un fattore di 0,5 per riflettere i cambiamenti nella circonferenza dell’aneurisma dovuti alla forma dell’aneurisma., Un punteggio globale I è stato osservato in 88 pazienti e un punteggio II in 61 pazienti.
2.3. Raccolta del sangue e misurazioni di laboratorio
Le informazioni CBC utilizzate in questa analisi sono state ottenute da campioni di sangue prelevati da pazienti a digiuno durante la notte tramite una puntura venosa antecubitale prima della resezione AAA e sono stati utilizzati test disponibili in commercio secondo le istruzioni del produttore. I campioni sono stati raccolti in provetta microtainer per prelievo di sangue periferico contenente K2EDTA e l’emocromo completo è stato misurato con il sistema automatico di conteggio del sangue Coulter LH 750., Indici dei globuli rossi (RBC) (emoglobina, Hb; volume corpuscolare medio, MCV; emoglobina corpuscolare media, MCH; concentrazione di emoglobina corpuscolare media, MCHC; e larghezza di distribuzione dei globuli rossi, RDW), conta dei globuli bianchi (WBC) con differenziali (neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili e basofili) e conta piastrinica (PLT) sono stati raccolti dati. L’NLR è stato calcolato dividendo la conta assoluta dei neutrofili per la conta assoluta dei linfociti e il PLR come rapporto tra la piastrina e il linfocita., Gli strumenti sono stati calibrati in base a materiale standard di riferimento proprietario appropriato e verificati utilizzando i controlli di qualità registrati.
2.4. Analisi Statistica
Per analizzare le relazioni tra calcificazione e variabili nel dataset, abbiamo applicato diversi test.
Prima di tutto, abbiamo testato l’associazione tra calcificazione e i 9 fattori di rischio nel set di dati (che sono variabili qualitative) usando il test Chi-quadrato di Pearson.,
Per le 14 variabili quantitative relative all’emocromo, abbiamo studiato le possibili relazioni con la calcificazione mediante il test non parametrico di Wilcoxon signed-rank poiché tutte le variabili (tranne una) non sono normalmente distribuite. Wilcoxon signed-rank test è una buona alternativa al test quando la popolazione non può essere considerata normalmente distribuita. Inoltre, per le variabili relative alla calcificazione, costruiamo un boxplot per evidenziare chiaramente le differenze tra i pazienti con calcificazioni gravi e gli altri.,
Queste procedure sono state eseguite con il linguaggio di programmazione statistica R versione 3.2.4.
3. Risultati
Il set di dati è composto da 149 osservazioni, 13 femmine (8,72%) e 136 maschi (91,28%). Tra questi, 88 pazienti (59,06%) hanno mostrato una calcificazione che copriva meno del 33% della circonferenza aortica mentre per i restanti 61 la calcificazione copriva più del 33% delle circonferenze aortiche. I pazienti differivano per età, sesso, ipertensione, obesità, tolleranza al glucosio, insufficienza renale, storia familiare di malattie cardiovascolari e broncopneumopatia cronica ostruttiva., Come mostrato in Tabella 1, nel nostro data nessuna associazione significativa è stata trovata con i classici fattori di rischio analizzati tra i pazienti con calcificazioni classi I e II.
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| p values were computed using Pearson’s Chi-squared test., | ||||||||||||||||||||||||
Abbiamo quindi analizzato CBC e, nel complesso, tutti gli indici ematologici erano entro il limite normale secondo i nostri riferimenti di laboratorio. La tabella 2 riporta le statistiche descrittive per le 14 variabili quantitative nel set di dati relativi all’emocromo.
Notiamo che, per neutrofili, linfociti, monociti, eosinofili e basofili, l’Intervallo Interquartile (IR, d’ora in poi) è uguale a 0 (non c’è variabilità nell’intervallo centrale che contiene il 50% delle osservazioni ordinate).,
La tabella 3 riporta i risultati del test di normalità Shapiro-Wilk, sottolineando che tutte le variabili (eccetto RBC) non sono normalmente distribuite. Questi risultati ci hanno portato ad utilizzare il test non parametrico Wilcoxon signed-rank poiché non richiede particolari ipotesi sulla distribuzione delle variabili analizzate. Infatti, su questo tipo di dati, t-test potrebbe portare a risultati di parte. I valori di Wilcoxon sono riportati nella Tabella 4.,
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Per completezza, calcoliamo anche-test per la variabile unica RBC normalmente distribuita che fornisce risultati simili (vedi Tabella 5) al test di Wilcoxon signed-rank. Abbiamo calcolato anche i seguenti rapporti ben noti in letteratura: NLR e PLR. Per entrambi rifiutiamo l’ipotesi della normalità (vedi Tabella 3) e usiamo il test di Wilcoxon signed-rank per comprendere le potenziali relazioni con la calcificazione delle pareti (Tabella 4).
Solo MCV e MCH (Tabella 4) mostrano una relazione significativa con la calcificazione ( valore< 0.05)., Più precisamente, i pazienti con calcificazione grave (>33%) hanno valori medi più elevati per entrambe le variabili(vedere anche riquadri rossi nelle figure 1(a) e 1 (b)). Dal momento che i valori di riferimento per MCV sono diversi per gli uomini e le donne, abbiamo ripetuto il test Wilcoxon firmato-rank escludendo il 13 femmine dall’analisi. È interessante notare che abbiamo ottenuto risultati simili (vedi Tabella 6).,
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| In bold, values < 0.05. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(a)
(b)
Differently from other studies related to calcification and other cardiovascular disease, no significant difference was observed in all the other parameters observed.
4., Discussione
La scoperta principale nel nostro studio è l’identificazione di potenziali biomarcatori di aumentato rischio di calcificazione in pazienti con AAA. I nostri risultati, se confermati in studi indipendenti più ampi, possono avere potenziali implicazioni per una migliore previsione, personalizzazione della terapia e sviluppo di nuove terapie. La medicina personalizzata è il concetto che promette progressi nell’assistenza sanitaria moderna e i biomarcatori ne costituiscono la pietra angolare ., Nonostante i tassi ovviamente variabili di progressione della calcificazione o ulteriore destabilizzazione clinica, le linee guida attuali raccomandano un approccio universale a questi pazienti” ad alto rischio”. Tale gestione uniforme può essere responsabile della mancanza di progressi nello sviluppo di nuove strategie nella gestione di questi pazienti., Nella nostra popolazione di 149 pazienti ammessi alla chirurgia vascolare per la restrizione AAA abbiamo scoperto che i fattori di rischio ben noti per AAA non sono, nelle nostre mani, correlati con diversi gradi di calcificazione suggerendo che nessuno dei fattori di rischio analizzati può essere utilizzato in modo affidabile come fattori di rischio per la progressione della calcificazione.
Come test ematologico di base economico e ampiamente utilizzato, alcuni parametri di CBC sono diventati un obiettivo di indagine dopo che è stato riscontrato che alcuni di essi sono associati a morbilità, mortalità e calcificazione in diverse malattie cardiovascolari .,
Un gran numero di studi utilizza t-test per determinare se due set di dati sono significativamente diversi l’uno dall’altro, senza controllare la normalità nelle unità. Per questo motivo, prima controlliamo la distribuzione dei dati e poi scegliamo un approccio su misura in grado di affrontare osservazioni non normalmente distribuite. Di conseguenza, siamo fiduciosi che i nostri risultati siano affidabili.
Nella nostra analisi evidenziamo una differenza statisticamente significativa nei valori medi di MCV e MCH (entrambi i valori sono inferiori a 0.,05) in pazienti con diverso grado di calcificazione di AAA, confermando che questi sottogruppi di individui provengono da diverse popolazioni.
La riduzione degli indici RBC, come MCV e MCH, accompagna l’invecchiamento di RBC insieme a una diminuzione della deformabilità dell’intera cellula mentre la rigidità aumenta questa riduzione della deformabilità che gioca un ruolo nella distruzione dell’RBC ., La deformabilità descrive la capacità dei globuli rossi di cambiare forma in risposta a forze deformanti che non solo migliorano le loro proprietà di flusso, ma proteggono anche dall’interruzione delle cellule in condizioni di flusso sfuso e nella circolazione quando attraversano vasi con maggiore rigidità causati, ad esempio, dalla calcificazione o da una sollecitazione di taglio del flusso causata dal cambiamento nella struttura dell’AAA calcificata ., Probabilmente il motivo del maggiore MCV e MCH in pazienti con un grado di calcificazione più elevato è legato al fatto che i globuli rossi più vecchi, con MCV e MCH più bassi, che hanno meno elasticità sono morti facilmente in seguito a turbolenze che possono essere presenti vicino alla calcificazione AAA o non possono sostenere l’impatto con il tessuto calcificato che ha come conseguenza un aumento globale di MCV e MCH.,ta abbiamo trovato nessuna associazione di altri suddetti marcatori con il diverso grado di calcificazione delle AAA; questo probabilmente dipende dal fatto che i marcatori descritto per correlare con la calcificazione di altri distretti non sono utili per la AAA calcificazione di grado, per quanto riguarda l’eterogeneità tra gli studi precedenti e i nostri studi nella popolazione studiata e la definizione di ogni calcificate gruppo come modalità di imaging per rilevare la calcificazione, e da un punto di vista metodologico, l’analisi statistica utilizzata dalla maggior parte degli altri studi era meno complesso rispetto a quello usato nel nostro studio., Tuttavia, i nostri risultati suggeriscono che nessuno degli indici CBC può essere utilizzato in modo affidabile come marker del grado di calcificazione di AAA a parte MCV e MCH che sono fortemente correlati con il diverso grado di calcificazione.,g, oggi non si hanno dati precisi, esistono metodi per diagnosticare calcificate AAAs, e l’esame clinico è ancora in sofferenza e la gestione dei pazienti con AAA potrebbe beneficiare notevolmente da la misura di circolazione marcatori che facilitino la diagnosi precoce e che potrebbe avere una correlazione diretta con un veloce possibile la crescita di un noto lesione con limitazione importante come il costo, la disponibilità o tempi di attesa; pertanto, l’obiettivo del nostro studio è quello di identificare marcatori circolanti che potrebbero contribuire ad identificare i pazienti appropriati per i diversi protocolli di monitoraggio e di intervento., Riteniamo inoltre che questo indicatore dovrebbe essere disponibile nella maggior parte dei laboratori e avere un impatto economico debole.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
Ringraziamenti
Gli autori ringraziano il personale del II e III Reparto di Chirurgia degli Spedali Civili di Brescia per l’assistenza nella campionatura dei campioni e Kris Hagan per il suo contributo alla stesura di questo manoscritto.
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