Torus Palatinus: A New Anatomical Correlation with Bone Density in Postmenopausal Women

la observación de que los sujetos que tienen una exostosis oral llamativa, llamada torus palatinus, también tendían a tener densidades óseas normales o altas nos llevó a examinar una población no seleccionada remitida para la evaluación de la densidad ósea para una posible correlación con torus palatinus., Los sujetos remitidos por médicos comunitarios se sometieron a un examen visual de la boca abierta para estimar el tamaño de cualquier Toro palatinus (0 para ninguno/traza a 5 Para muy grande) antes de someterse a una medición de densidad ósea por absorciometría de rayos X de energía dual. Las puntuaciones T – Y z-de la densidad ósea se correlacionaron con el tamaño del torus palatinus de cada sujeto. Los grupos de tamaño del Toro también se correlacionaron con otras variables que afectan a la densidad ósea. Alrededor del 20% de 370 mujeres posmenopáusicas, >90% caucásicas, tenían un torus Palatinus de moderado a grande., Las correlaciones de regresión para el tamaño del Toro fueron modestas, pero se relacionaron significativamente con las puntuaciones T Y z de las vértebras lumbares y la cadera izquierda (P < 0,01 para cada una). Las diferencias debidas a la medicación, el índice de masa corporal, el tabaquismo, la paridad y varios otros factores que afectan la densidad ósea no disminuyeron la relación con el tamaño del Toro. Este estudio muestra una relación positiva pequeña, pero significativa, para mujeres postmenopáusicas caucásicas entre la densidad mineral ósea y el tamaño del Toro después de controlar varias variables que se sabe que afectan la densidad ósea., La prominencia del Toro, en asociación con otros factores, se puede considerar en las decisiones para evaluar la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas normales.

TORUS PALATINUS ES UNA prominencia ósea en el medio del paladar duro (1, 2). El tamaño varía de apenas discernible a muy grande, de plano a lobular. Esta y otras exostosis orales (torus mandibularis y torus maxillaris) no son una enfermedad o un signo de enfermedad, pero, si es grande, puede ser un problema en la construcción y el uso de dentaduras postizas., Estas exostosis orales se componen generalmente de hueso esponjoso Denso maduro con un borde de hueso cortical de espesor variable (1, 2). Ocasionalmente se puede observar actividad osteoblástica mínima o incluso médula hemopoyética (2).

las determinaciones de densidad ósea se buscan comúnmente para diagnosticar y seguir a los pacientes con osteoporosis, una enfermedad de baja masa ósea y mayor riesgo de fractura ósea y sus consecuencias. Aunque hay correlaciones bioquímicas de pérdida y ganancia ósea y una variedad de técnicas para mediciones de masa ósea, el estándar de oro actual es la absorciometría dual de rayos x (DEXA)., Aunque está claro que la mayoría de la varianza observada en la masa ósea máxima del adulto es heredada genéticamente (3), los genes responsables de controlar la masa esquelética son en gran medida desconocidos. Recientemente se ha encontrado que dos familias con alta masa ósea tienen un producto genético único vinculado al gen de la proteína 5 relacionada con el receptor de lipoproteínas de baja densidad (lrp5) (4, 5). En estas familias, una sustitución de aminoácidos resultó en un gen mutado en el cromosoma 11q12 – 13 que produjo una ganancia de función que afectó la deposición ósea (3, 4).,

la alta masa ósea es un hallazgo poco frecuente (6) que, en la mayoría de los casos, se asocia con un menor riesgo de fractura esquelética. En el curso de la investigación de una familia con alta masa ósea asociada a una mutación genética (4) y también en la práctica clínica de uno de Nosotros (J. L. B.), Se observó que muchos pacientes con un toro Palatinus prominente tenían densidades óseas normales o altas., Postulamos que la presencia y especialmente el tamaño de un toro palatinus puede estar correlacionado con el aumento de la densidad mineral ósea (DMO), y realizamos el siguiente estudio para probar esta hipótesis en una población comunitaria no seleccionada y no relacionada.

sujetos y métodos

todos los sujetos fueron remitidos al Departamento de Medicina Nuclear del Hospital Danbury por sus médicos para determinaciones de densitometría ósea por DEXA utilizando un Lunar-DPX-L (Lunar Corp., Chicago, IL). La imagen de la segunda a la cuarta vértebra lumbar y la cadera izquierda fue realizada por un técnico capacitado (J. E. H.,) que administró un cuestionario destinado a detectar factores de riesgo de osteoporosis. La paciente fue informada de la investigación y se ofreció voluntariamente para someterse a una inspección visual de la cavidad oral. El paladar no estaba palpado. Se asignó un grado de tamaño de Toro Palatino estimado (0 indicando ninguno/traza a 5 indicando muy grande), basado en la comparación con una serie ilustrada de tamaños de toro, sin conocimiento del resultado DEXA. Un segundo evaluador del tamaño del Toro confirmó la asignación de tamaño en la fase inicial del estudio y, posteriormente, alrededor del 10% de las asignaciones., Rara vez se alteró un tamaño asignado, y luego solo por un grado. El Acuerdo de dos observadores garantizó una reproducibilidad razonable de las asignaciones de tamaño a pesar de la naturaleza cualitativa de este método. Un toro palatinus Juzgado de grado 1 (pequeño) y uno de grado 5 (Grande) se muestran en la Fig. 1. Los resultados de la densidad ósea se expresan como la desviación de los medios de referencia para los individuos emparejados por sexo y raza en la población general. Las puntuaciones T comparan a los sujetos con los adultos jóvenes y las puntuaciones z comparan a los sujetos con valores de referencia para los sujetos emparejados por edad, sexo y raza., Este estudio, incluyendo la forma de consentimiento, fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Danbury.

métodos estadísticos

se calcularon las correlaciones Producto-momento de Pearson (7, 8) para examinar una relación lineal entre el toro, utilizando todas las medidas graduales de los tamaños del Toro (0 a 5) y las puntuaciones T Y z de la segunda a cuarta vértebra lumbar y cadera izquierda.

para eliminar otras posibles variables de confusión, se encontraron correlaciones parciales (9) entre el tamaño del Toro y las puntuaciones de la segunda a cuarta vértebra lumbar y cadera izquierda, y se realizaron pruebas de diferencias entre las mediciones del Toro para los datos disponibles., Las mediciones de Torus se clasificaron en tres grupos de grado de tamaño de torus para ampliar el tamaño del grupo para un mayor énfasis estadístico: ausente/traza (tamaño, <1), pequeño/Moderado (tamaño, 1-2) y grande (tamaño, ≥3). El análisis preliminar no mostró diferencias significativas entre un grupo de tamaño numérico y su vecino dentro de las categorías combinadas. Se utilizó ANOVA (5) para determinar si las diferencias de densidad ósea entre los tres grupos de tamaño del Toro podían atribuirse a las variables continuas., se utilizaron análisis de la χ2 (7, 9) para probar la independencia del Toro y las variables categóricas (Tabla 1). Minitab y SPSS (SPSS, Inc., Chicago, IL) se utilizaron para todos los análisis estadísticos (10, 11).

resultados

se dispuso de conjuntos de Datos completos para un total de 469 sujetos basados en la comunidad, no selectivos, abrumadoramente caucásicos (> 90%) y posmenopáusicos (82% de 452 mujeres; rango de edad, 16-89 años)., La correlación del tamaño del Toro con la densidad ósea utilizando todos los puntos de datos disponibles para la población total fue altamente significativa (p < 0,01). Los hallazgos solo en mujeres posmenopáusicas caucásicas constituyen la base para análisis adicionales de la relación entre el torus palatinus y la densidad ósea. El número de hombres, mujeres premenopáusicas y sujetos afroamericanos fue demasiado bajo para realizar análisis separados significativos. Hubo 279 mujeres postmenopáusicas caucásicas con ningún toro / rastro discernible, 25 con grado 1, 21 con grado 2, 20 con grado 3, 13 con grado 4 y 10 con grado 5., El tori Mandibular y otras exostosis orales solo se observaron raramente. Aunque la prevalencia de exostosis orales puede aumentar con la edad (1), nuestros sujetos que eran conscientes de tori prominente informaron que estos estaban presentes durante toda la vida y no habían cambiado en tamaño, número o apariencia. Encontramos que muchos sujetos desconocían incluso un toro grande hasta sus cincuenta años o más.

para las mujeres posmenopáusicas la correlación entre el tamaño del Toro y la puntuación T para la vértebra de madera 2-4 fue de 0,264, y la de la puntuación T para la cadera fue de 0,211 (ambos P < 0,01)., Las gráficas de dispersión para el T-score para la vértebra de madera 2-4 y el T-score para la cadera en comparación con los tamaños de Toro 0-5, incluyendo todas las mujeres posmenopáusicas, se muestran en la Fig. 2. Las correlaciones fueron similares entre el tamaño del Toro y las puntuaciones z y fueron 0,223 para lumbar 2-4 y 0,205 para cadera izquierda (ambos P < 0,01; no se muestran). También combinamos tamaños de torus en tres categorías para facilitar el análisis posterior. Gráficos de caja de T-scores (Fig. 3) ilustrar esta correlación., Cuando estos hallazgos se controlaron por diferencias en los factores que pueden afectar la densidad mineral ósea (Tabla 1), las correlaciones parciales para las puntuaciones T fueron de 0,251 y 0,227 (ambas P < 0,01) para la vértebra lumbar 2-4 y cadera, respectivamente. Las correlaciones parciales para las puntuaciones z fueron 0,227 para la vértebra lumbar 2-4 y 0,197 para la cadera (ambas P < 0,01).

Los ANOVAs para las variables de densidad ósea utilizando los tres grupos de tamaño fueron altamente significativos (P < 0.01) para las puntuaciones T (Fig. 4) y también para las puntuaciones z (no mostradas) para nuestros sujetos posmenopáusicos.

El examen de otros factores asociados o que afectan a la DMO (Tabla 1) mostró que ninguno de ellos estaba significativamente relacionado con el tamaño del Toro. Solo una paridad más baja muestra una tendencia (P = 0.073) asociada con el aumento del tamaño del Toro. Los tamaños de los toros fueron igualmente prevalentes entre aquellos con y sin diabetes, una condición que puede estar asociada con la disminución de la densidad ósea., La comparación del tamaño del Toro en un tercio de las mujeres posmenopáusicas de nuestra población que nunca recibieron terapia de reemplazo hormonal (THS) o que fueron tratadas durante menos de 1 año también mostró una correlación positiva entre el tamaño del Toro y la densidad ósea. Las proporciones de sujetos en las tres categorías de toros de mujeres no tratadas con THS (tamaños de toros: ausente/traza, 77%, pequeño/moderado, 13%; grande, 10%) fueron prácticamente idénticas a las de los sujetos tratados con THS (75%, 10% y 15%, respectivamente)., Aunque no alcanzó significación estadística, encontramos que los sujetos con deficiencia de estrógeno, los fumadores y los que recibieron terapia crónica con esteroides también mostraron una relación positiva entre el tamaño del Toro y la DMO.

discusión

nuestras observaciones sugieren fuertemente que las mujeres caucásicas posmenopáusicas con Toro Palatinus grande tienen una densidad ósea media más alta que sus pares, así como una densidad ósea más alta que las mujeres mucho más jóvenes. Anteriormente se ha sugerido una asociación similar. Hjertstedt et al., (12) informaron en 2001 sobre la relación del tori mandibular y palatal con la DMO entre 101 mujeres y 129 hombres mayores de 70 años. Aunque la mayoría de las correlaciones fueron inferiores a las del presente estudio, hubo una relación significativa entre las mujeres entre la presencia de tori mandibular con la DMO en el cuello femoral (P = 0,03) y el trocánter (P = 0,04). No hubo correlación significativa para los sujetos masculinos. El tori Palatal mostró una relación significativa (P = 0,04 para el radio proximal y P = 0,01 para el radio distal) solo para hombres y mujeres combinados, pero no para mujeres por separado., El mayor número de sujetos en nuestro estudio probablemente explica las correlaciones más fuertes que observamos. Sospechamos que la Asociación de densidad ósea y exostosis orales grandes probablemente también se aplica a mujeres premenopáusicas, varones y no caucásicos, aunque nuestra muestra tiene muy pocos sujetos en estas categorías para confirmarlo. Yoda et al. (13) reportaron en un resumen que 9 mujeres ancianas con tori Palatino tenían mayores puntuaciones z de la DMO en el cuello femoral, pero no en la columna lumbar y el radio en comparación con 24 mujeres sin tori Palatino. No se encontró asociación significativa en varones.,

en el presente estudio, tanto las mujeres reemplazadas por estrógeno como las que no toman THS tienen una correlación positiva del tamaño del Toro con la densidad ósea de la columna vertebral inferior y la cadera, lo que sugiere que esto no es un artefacto de terapia antirresortiva.

Kolas et al. (14) reportaron la prevalencia de torus palatinus y torus mandibularis en 2.478 pacientes dentales (85% caucásicos) como 14,7% en varones y 26,73% en mujeres (24% para mujeres en nuestro estudio). Se reportó una mayor prevalencia de exostosis orales para otros grupos raciales, incluyendo Peruanos, nativos americanos, japoneses, tailandeses y esquimales (12, 13)., La ocurrencia aumenta con la edad (1, 12, 13), alcanzando una meseta en la tercera década, un período en el que se alcanza la masa ósea máxima. En el presente estudio, los sujetos no reportaron cambios de tamaño con el envejecimiento. Suzuki y Sakai (15) reportaron un patrón de herencia autosómico dominante en 150 familias en Japón y encontraron que cuanto más marcado es el desarrollo de torus palatinus en los padres, mayor es la frecuencia en sus hijos.,

la identificación de mujeres en riesgo de osteoporosis se ha convertido en un problema importante en la atención médica debido en parte al costo significativo de las pruebas y a la baja especificidad de las pruebas (16). Cadarette et al revisaron recientemente las directrices para el cribado costo-efectivo para identificar a los individuos con osteoporosis. (16) e incluyó mayor edad, menor peso corporal y ausencia de terapia con estrógenos. Se observaron antecedentes personales o familiares de fractura, consumo de cigarrillos, raza y artritis reumatoide como factores de riesgo adicionales., Los médicos también pueden sopesar otras consideraciones al decidir realizar pruebas para detectar la presencia de osteoporosis, incluida la pérdida de altura, la terapia crónica con esteroides o L-tiroxina, la presencia de diabetes tipo I, hipogonadismo, inmovilidad, deficiencia de vitamina D o hiperparatiroidismo. En la práctica diaria hay una presión creciente para que se mida la densidad ósea incluso cuando ninguno o pocos de los criterios anteriores están presentes.

en sujetos individuales no hay signos o síntomas claros que indiquen la presencia de densidad ósea normal o alta ., Los estudios epidemiológicos han demostrado que las densidades óseas medias son más altas en personas obesas, en sujetos más jóvenes y en Afroamericanos. A estos se puede agregar ahora la presencia fácilmente notada de torus palatinus y quizás torus mandibularis (12), especialmente si estas prominencias son grandes. Sin embargo, incluso este hallazgo debe juzgarse junto con todos los demás factores de riesgo en evaluaciones individuales.,

nuestros hallazgos de asociaciones sugerentes entre la disminución de la paridad y la edad media más joven (Tabla 1) entre aquellos con el toro palatinus más grande (y una mayor densidad ósea) son intrigantes y necesitan más estudio.

Se desconoce el mecanismo preciso para la relación positiva del tamaño del Toro con la densidad ósea. De hecho, el polimorfismo en el gen LRP5 (3) (u otros genes aún no identificados) puede indicar un proceso que mejora la deposición ósea (4), y estudios genéticos moleculares adicionales podrían apuntar a sujetos y sus familias con toros grandes.,

la relación del tamaño del Toro con la densidad ósea necesita confirmación adicional, incluida la evaluación de los varones, las mujeres premenopáusicas y las familias con toros grandes heredados. Es evidente que se requieren varios cientos de Sujetos para tales estudios en vista de los pequeños valores de r observados en este y otros informes (12, 13). Puede ser deseable una cuantificación más precisa del tamaño o la forma del Toro, pero no se espera que altere significativamente la relación reportada. Los cambios osteoartríticos en las vértebras envejecidas pueden confundir la interpretación DEXA de la densidad ósea, lo que resulta en valores de DMO artificialmente más altos., Aunque el presente estudio no pudo estimar el grado de este efecto, la revisión de las imágenes de DEXA mostró cambios osteoartríticos lumbares similares en todos los grupos Torales. Un estudio de torus palatinus y otras exostosis orales grandes y densidad ósea en sujetos en la tercera y cuarta décadas de vida podría minimizar esta interferencia potencial.

El examen del paladar duro debe considerarse una parte rutinaria del examen físico en mujeres posmenopáusicas y, de hecho, en todos los pacientes en conjunto con la medición de la densidad ósea.,

agradecimientos

estamos en deuda con Nicole Beauchamp y Jeneane Henry por la asistencia experta con la entrada de datos, y con Thomas Davies por la supervisión de la adquisición de datos.

Abreviaturas:

• la DMO,

  la densidad mineral Ósea;

• DEXA,

  de energía dual de rayos x absortiometry;

• HRT,

  la terapia de reemplazo hormonal.,