Grupo farmacoterapéutico: antagonistas de la angiotensina II, solos, código ATC: C09CA07.
mecanismo de acción
Telmisartán es un antagonista específico del receptor de la angiotensina II (Tipo AT1) activo por vía oral. Telmisartán desplaza a la angiotensina II con una afinidad muy alta de su lugar de unión al receptor subtipo AT1, que es responsable de las acciones conocidas de la angiotensina II., Telmisartán no muestra ninguna actividad agonista parcial en el receptor AT1. Telmisartán se une selectivamente al receptor AT1. La unión es de larga duración. Telmisartán no muestra afinidad por otros receptores, incluyendo AT2 y otros receptores AT menos caracterizados. No se conoce el papel funcional de estos receptores, ni el efecto de su posible sobreestimulación por angiotensina II, cuyos niveles son aumentados por Telmisartán. Telmisartán disminuye los niveles plasmáticos de aldosterona. Telmisartán no inhibe la renina plasmática humana ni bloquea los canales iónicos., Telmisartán no inhibe el enzima convertidor de la angiotensina (quininasa II), enzima que también degrada la bradiquinina. Por lo tanto, no se espera que potencie los efectos adversos mediados por bradiquinina.
en humanos, una dosis de 80 mg de telmisartán inhibe casi completamente el aumento de la presión arterial provocado por la angiotensina II. El efecto inhibitorio se mantiene durante 24 horas y todavía medibles hasta 48 horas.,
eficacia clínica y seguridad
Tratamiento de la hipertensión esencial
Después de la primera dosis de telmisartán, la actividad antihipertensiva se hace evidente gradualmente en 3 horas. La reducción máxima de la presión arterial se alcanza generalmente de 4 a 8 semanas después del inicio del tratamiento y se mantiene durante el tratamiento a largo plazo.
el efecto antihipertensivo persiste de forma constante hasta 24 horas después de la administración e incluye las últimas 4 horas antes de la siguiente dosis, tal y como muestran las mediciones ambulatorias de la presión arterial., Esto se confirma por el cociente Valle-pico consistentemente superior al 80% observado después de dosis de 40 y 80 mg de telmisartán en ensayos clínicos controlados con placebo. Existe una tendencia aparente a una relación dosis – tiempo hasta la recuperación de la presión arterial sistólica (pas) basal. A este respecto, los datos relativos a la presión arterial diastólica (pad) son inconsistentes.
en pacientes con hipertensión, Telmisartán reduce la presión arterial sistólica y diastólica sin afectar a la frecuencia del pulso., Aún no se ha definido la contribución del efecto diurético y natriurético del medicamento a su actividad hipotensora. La eficacia antihipertensiva de telmisartán es comparable a la de agentes representativos de otras clases de medicamentos antihipertensivos (demostrada en ensayos clínicos en los que se comparó Telmisartán con amlodipino, atenolol, enalapril, hidroclorotiazida y lisinopril).
tras la interrupción brusca del tratamiento con Telmisartán, la presión arterial retorna gradualmente a los valores previos al tratamiento durante un periodo de varios días sin evidencia de hipertensión de rebote.,
la incidencia de tos seca fue significativamente menor en pacientes tratados con Telmisartán que en aquellos tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en ensayos clínicos que compararon directamente los dos tratamientos antihipertensivos.,
Prevención Cardiovascular
ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) comparó los efectos de telmisartan, ramipril y la combinación de telmisartan y ramipril en los resultados cardiovasculares En 25620 pacientes de 55 años o más con antecedentes de enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, AIT, enfermedad arterial periférica o diabetes mellitus tipo 2 acompañada de evidencia de daño en los órganos terminales (por ejemplo, retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria), que es una población con riesgo de eventos cardiovasculares.,
Los pacientes fueron aleatorizados a uno de los tres grupos de tratamiento siguientes: Telmisartán 80 mg (n =8542), ramipril 10 mg (n = 8576), o la combinación de telmisartán 80 mg más ramipril 10 mg (n =8502), y seguidos durante un tiempo medio de observación de 4,5 años.
Telmisartán mostró un efecto similar al ramipril en la reducción de la variable principal compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva. La incidencia de la variable principal fue similar en los grupos de telmisartán (16,7 %) y ramiprilo (16,5%)., El hazard ratio para Telmisartán frente a ramipril fue de 1,01 (IC 97,5% 0,93 – 1,10, P (no inferioridad) = 0,0019 con un margen de 1,13). La tasa de mortalidad por todas las causas fue del 11,6% y del 11,8% entre los pacientes tratados con Telmisartán y ramipril, respectivamente.
Se encontró que Telmisartán era similar a ramipril en la variable secundaria preespecificada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal, la variable principal en el estudio de referencia HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), que había investigado el efecto de ramipril frente a placebo.,
TRANSCEND aleatorizó a pacientes intolerantes a ECA-I con criterios de inclusión similares a ONTARGET a Telmisartán 80 mg (n = 2954) o placebo (n=2972), ambos administrados además de la atención estándar. La duración media del seguimiento fue de 4 años y 8 meses. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de la variable principal combinada (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva)., Hubo evidencia de un beneficio de telmisartán comparado con placebo en la variable combinada secundaria pre-especificada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal . No hubo evidencia de beneficio sobre la mortalidad cardiovascular (hazard ratio 1,03, IC 95% 0,85 – 1,24).
la tos y el angioedema se notificaron con menos frecuencia en pacientes tratados con Telmisartán que en pacientes tratados con ramipril, mientras que la hipotensión se notificó con más frecuencia con Telmisartán.,
La combinación de telmisartán con ramipril no añadió más beneficios sobre ramipril o Telmisartán solos. La mortalidad CV y la mortalidad por cualquier causa fueron numéricamente mayores con la combinación. Además, hubo una incidencia significativamente mayor de hiperpotasemia, insuficiencia renal, hipotensión y síncope en el grupo de combinación. Por lo tanto, no se recomienda el uso de una combinación de telmisartán y ramipril en esta población.,
en el ensayo «Prevention Regimen For Effectively avoiding Second ictus» (PRoFESS) en pacientes de 50 años o más, que experimentaron recientemente un ictus, se observó un aumento de la incidencia de sepsis con Telmisartán en comparación con placebo, 0,70% frente a 0,49 % ; la incidencia de casos de sepsis mortal aumentó para los pacientes que tomaban Telmisartán (0,33 %) frente a los pacientes que tomaban placebo (0,16 %) . El aumento observado de la tasa de aparición de sepsis asociado con el uso de telmisartán puede ser un hallazgo fortuito o estar relacionado con un mecanismo no conocido actualmente.,
dos grandes ensayos aleatorizados y controlados (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) y va NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) han examinado el uso de la combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina con un antagonista de los receptores de angiotensina II.
ONTARGET fue un estudio realizado en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, o diabetes mellitus tipo 2 acompañada de evidencia de daño a órganos terminales. VA NEPHRON-D fue un estudio en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y nefropatía diabética.,
estos estudios no han mostrado un efecto beneficioso significativo sobre los resultados renales y/o cardiovasculares y la mortalidad, mientras que se observó un aumento del riesgo de hiperpotasemia, lesión renal aguda y/o hipotensión en comparación con la monoterapia. Dadas sus propiedades farmacodinámicas similares, estos resultados también son relevantes para otros inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
por lo tanto, los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II no deben utilizarse concomitantemente en pacientes con nefropatía diabética.,
ALTITUDE (aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) fue un estudio diseñado para probar el beneficio de añadir aliskiren a un tratamiento estándar con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o ambas. El estudio se terminó pronto debido a un mayor riesgo de resultados adversos., La muerte Cardiovascular y el ictus fueron numéricamente más frecuentes en el grupo tratado con aliskiren que en el grupo tratado con placebo y se notificaron acontecimientos adversos y acontecimientos adversos graves de interés (hiperpotasemia, hipotensión y disfunción renal) con más frecuencia en el grupo tratado con aliskiren que en el grupo tratado con placebo.
población pediátrica
no se ha establecido la seguridad y eficacia de telmisartán en niños y adolescentes menores de 18 años.,
los efectos reductores de la presión arterial de dos dosis de telmisartán se evaluaron en 76 pacientes hipertensos, en gran medida con sobrepeso de 6 a < 18 años (peso corporal ≥ 20 kg y ≤ 120 kg, media 74,6 kg), después de tomar Telmisartán 1 mg/kg (n = 29 tratados) o 2 mg/kg (n = 31 tratados) durante un periodo de tratamiento de cuatro semanas. Por inclusión no se investigó la presencia de hipertensión secundaria., En algunos de los pacientes investigados, las dosis utilizadas fueron superiores a las recomendadas en el tratamiento de la hipertensión en la población adulta, alcanzando una dosis diaria comparable a 160 mg, que se probó en adultos. Después del ajuste por los efectos del grupo de edad, los cambios medios de la PAS con respecto al valor basal (objetivo principal) fueron -14,5 (1,7) mm Hg en el grupo de telmisartán 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg en el grupo de telmisartán 1 mg/kg y -6,0 (2,4) en el grupo placebo. Los cambios ajustados en la PAD con respecto al valor basal fueron de -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg y -3,5 (2,1) mm Hg, respectivamente. El cambio fue dependiente de la dosis., Los datos de seguridad de este estudio en pacientes de 6 a < 18 años fueron generalmente similares a los observados en adultos. No se evaluó la seguridad del tratamiento a largo plazo de telmisartán en niños y adolescentes.
no se ha registrado un aumento de eosinófilos en adultos en esta población de pacientes. Se desconoce su importancia y relevancia clínica.
estos datos clínicos no permiten sacar conclusiones sobre la eficacia y seguridad de telmisartán en la población pediátrica hipertensa.
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