aumento de la translucencia nucal e higroma quístico
NT es el espacio subcutáneo lleno de líquido entre la parte posterior del cuello fetal y la piel suprayacente.25 el NT fetal debe ser medido entre 10 y 14 semanas de gestación, cuando el LCR está entre 36 y 84 mm, por un clínico con experiencia en esta técnica.26 un higroma quístico es un espacio hipoecoico agrandado en la parte posterior del cuello fetal, que se extiende a lo largo de la longitud de la espalda fetal, y en el que las septaciones son claramente visibles.,27
El aumento del NT se asocia con un aumento del riesgo de anomalías cromosómicas, incluyendo trisomía 21, 13, 18 y monosomía X13, 28,29.La tasa de detección del síndrome de Down con NT oscila entre el 63 y el 77%, con una tasa de falsos positivos del 5%.12,17,30 el riesgo de aneuploidía fetal aumenta con la medición del NT.31,32 un estudio examinó 11,315 embarazos, que incluyeron 19% (2168) con un cariotipo anormal.31 en ese estudio, una medición de NT inferior a 3 mm se asoció con un riesgo del 7% para una anomalía cromosómica, mientras que el riesgo aumentó al 75% cuando el NT midió 8,5 mm o más., Además, la medida del NT varió dependiendo del cariotipo fetal, con la mayoría de los fetos afectados con trisomía 21 con una medida del NT inferior a 4,5 mm, los fetos afectados con trisomía 13 o 18 entre 4,5 y 8,4 mm, y los fetos afectados con síndrome de Turner por encima de 8,5 mm. un higroma quístico se asocia con aproximadamente un 50% de riesgo de anomalías cromosómicas, particularmente la trisomía 21, la trisomía 18 y el síndrome de Turner. ,27,33 algunos estudios han demostrado que los higromas quísticos septados tienen un mayor riesgo de aneuploidía que los higromas quísticos simples,34 pero otros estudios no han encontrado esta asociación.35
la medición de NT se utiliza actualmente como un componente del cribado del primer trimestre, el cribado integrado y el cribado secuencial.20 Comstock y sus colegas evaluaron datos de 36.120 sujetos inscritos en el ensayo FASTER para determinar la utilidad de los analitos séricos en el contexto de un aumento del NT.,36 en este estudio, 32 pacientes tenían una medición de NT mayor de 4 mm, y 128 pacientes tenían una medición de NT entre 3 y 4 mm. hubo un beneficio mínimo de medir analitos séricos en los casos con una medición de NT entre 3 y 4 mm, y ningún beneficio de medir analitos séricos cuando la medición de NT está por encima de 4 mm. los autores concluyeron que el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) debe ofrecerse a pacientes con un NT de 3 mm o mayor.
la medición del NT puede no ser útil para identificar la aneuploidía en mujeres que ya se someten a exámenes de detección con cfDNA., El estudio DNAFirst examinó a 2691 mujeres en Rhode Island que se sometieron a la prueba de cfDNA como el modo principal de detección de aneuploidía entre septiembre de 2014 y julio de 2015. Diez mujeres tenían un NT por encima de 3 mm o un higroma quístico, así como la prueba de cfDNA, y la prueba de cfDNA fue capaz de identificar correctamente los fetos euploides y aneuploides.37 en 2017, La Society for Maternal Fetal Medicine emitió una declaración recomendando que la medición de NT no es útil para las mujeres que ya se someten a pruebas de cfDNA.,38
por el contrario, la ecografía del primer trimestre todavía puede ser útil para las mujeres que están decidiendo entre la detección de aneuploidía y las pruebas de diagnóstico a través de CVS. En un estudio retrospectivo de más de 2400 mujeres de edad materna avanzada, 2337 eran elegibles para la prueba de cfDNA, y 237 de esas mujeres tenían una anormalidad de ultrasonido en el momento de la prueba que podría haber cambiado la estrategia de prueba, como una anomalía, datación incorrecta, gestación múltiple o embarazo no viable.,39 de manera similar, en un estudio retrospectivo de cohortes se examinó a 1.739 mujeres con mayor riesgo de aneuploidía en función de la edad o los antecedentes médicos que tuvieron resultados negativos en las pruebas de adnfc.40 sesenta mujeres tuvieron un hallazgo fetal inesperado: 33 tenían una medición de NT superior a 3 mm (4 de estos casos tenían un higroma quístico y 3 tenían una anormalidad estructural); 13 tenían gemelos no reconocidos; y 10 tenían una muerte fetal. Se confirmó un cariotipo normal en el 98,7% de estos casos. Otro estudio de cohorte retrospectivo examinó a 1.906 mujeres sometidas a ultrasonido del primer trimestre entre 2013 y 2014.,41 resultados negativos de las pruebas de cfDNA estaban disponibles para la mitad de las mujeres (956), y 37% de estas mujeres tuvieron un hallazgo clínicamente significativo de ultrasonido del primer trimestre (42 fetal, 286 ginecológica y 317 placentaria). Los hallazgos fetales incluyeron anormalidades del NT (8, 19%), anormalidad fetal con anormalidad del NT (8, 19%) y anormalidad fetal sin anormalidad del NT (26, 61%). Las anomalías ginecológicas incluyeron hallazgos ováricos (148, 52%) y uterinos (138, 48%). Las anomalías placentarias incluyeron localización (258, 81%), placentación (1, 0,3%), sangrado (56, 18%) e inserción del cordón umbilical (2, 0,6%).,
los fetos con aumento de NT e higroma quístico que tienen cariotipos normales tienen un mayor riesgo de anomalías estructurales, particularmente defectos cardíacos.42-44 el riesgo de defectos cardíacos aumenta con el aumento de la medición del NT, 45 con aproximadamente un tercio de riesgo de defectos cardíacos cuando se detecta un higroma quístico.27 un metaanálisis que incluyó 20 estudios con 205.232 fetos, incluyendo 537 diagnosticados con un defecto cardíaco congénito, 46 reportó un cociente de probabilidad positivo conjunto de 30,5 (IC 95%, 24,3–38,6) para NT > percentil 99., Otras anomalías fetales que se han visto en asociación con el aumento de NT han involucrado los sistemas neurológico, gastrointestinal, urogenital y esquelético.27 por lo tanto, se recomienda una encuesta fetal detallada y un ecocardiograma fetal para todos los fetos con un aumento de NT o higroma quístico.
varios síndromes genéticos se han asociado con un aumento de NT e higroma quístico27,siendo el síndrome de Noonan el más frecuente diagnosticado. Lee et al.,47 realizó una revisión retrospectiva de 134 fetos examinados para detectar mutaciones en PTPN11, que es el gen más común relacionado con el síndrome de Noonan, y 12/134 fetos tenían una mutación en PTPN11. El higroma quístico tuvo una mayor probabilidad de un resultado positivo (16%) que el aumento de NT (2%). Otro estudio realizado por Croonen et al.48 encontraron una mutación en genes asociados con el síndrome de Noonan en 13/75 fetos con cariotipo normal y ecografía anormal (PTPN11, KRAS, RAF1) y 10/60 fetos con ecografía anormal solamente (PTPN11, RAF1, BRAF, MAP2K1)., Los autores recomendaron pruebas prenatales para el síndrome de Noonan (PTPN11, RAF1, KRAS) en fetos con un aumento de NT y al menos un hallazgo ecográfico adicional como polihidramnios, hidropesía, anomalías renales, saco linfático yugular distendido, hidrotórax, anomalías cardíacas, higroma quístico y ascitis. También recomendaron considerar el análisis de mutaciones de BRAF y MAP2K1. Un estudio reciente calculó un riesgo del 10% para el síndrome de Noonan en fetos con un NT más de 3 mm basado en hallazgos de una mutación relacionada con el síndrome de Noonan en 4/39 fetos con un NT más de 3 mm y un cariotipo normal.,49 las pruebas para otros síndromes genéticos se deben determinar con base en hallazgos de ultrasonido adicionales en el momento de la ecografía de la encuesta fetal.
se debe considerar el microarray cromosómico para todos los fetos con un aumento de NT o higroma quístico. Un metaanálisis mostró que una medición de NT por encima de 3,5 mm se asoció con una tasa conjunta del 5% de variantes de número de copias en microarrays cromosómicos.50 los hallazgos más comunes fueron deleción 22q11.2, duplicación 22q11.2, deleción 10q26.12q26.3 y deleción 12q21q22. Las variantes de significación incierta ocurrieron el 1% de las veces., Los fetos con anomalías adicionales tuvieron más probabilidades de tener una variante del número de copias. Del mismo modo, Yang et al.51 identificaron una anomalía cromosómica submicroscópica en 20 de 220 fetos con un aumento del NT y cariotipo normal (9,1%). Los fetos con anomalías ecográficas adicionales en una ecografía del segundo trimestre tuvieron más probabilidades de tener una anomalía submicroscópica (26,9%) que aquellos con ecografías normales (6,7%). Maya et al.52 evaluaron los niveles de corte del TN como una indicación para la CMA mediante el examen de 462 fetos con un TN normal (menos de 3 mm), 170 con un TN entre 3-3.,4 mm, y 138 con un NT mayor de 3,5 mm. las variantes del número de copias patógenas se detectaron con mayor frecuencia cuando el NT era mayor (1,7% NT menor de 3 mm, 6,5% NT 3-3, 4 mm 13,8% NT mayor de 3,5 mm).
algunos estudios han examinado los resultados del neurodesarrollo a largo plazo en fetos con NT aumentado. No parece haber un mayor riesgo de problemas de desarrollo neurológico en la primera infancia para los niños con cariotipos normales, sin anomalías estructurales y un historial de aumento de la medición de NT o higroma quístico.53,54 Iculano et al.,55 reportaron que el riesgo de desenlace adverso en niños en edad escolar con antecedentes de NT aumentado es comparable con la población general.
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