US Pharm. 2019; 44(1): HS2-HS6.
resumen: la hipertermia maligna es un síndrome clínico poco frecuente de hipermetabolismo que afecta al músculo esquelético. En individuos susceptibles, esta reacción se desencadena principalmente por la exposición a agentes anestésicos inhalatorios volátiles y succinilcolina (un relajante muscular)., En los pacientes que son susceptibles a la hipertermia maligna, el receptor de rianodina en el músculo esquelético es anormal y causa una acumulación de calcio en el músculo esquelético, lo que resulta en una reacción metabólica masiva sobre la exposición a los agentes desencadenantes. La hipertermia maligna debe tratarse rápidamente para evitar un desenlace mortal. A pesar de la rareza de la hipertermia maligna, los centros de salud que utilizan agentes desencadenantes conocidos deben estar completamente preparados para tratarla.
la hipertermia maligna (HM) es un trastorno farmacogénico del músculo esquelético., Se manifiesta como una crisis hipermetabólica potencialmente mortal asociada con un aumento rápido e incontrolado del calcio mioplasmático en los músculos esqueléticos. Esta crisis hipermetabólica se desencadena con mayor frecuencia en personas susceptibles por la administración de anestésicos volátiles y del bloqueante neuromuscular succinilcolina.1,2
la susceptibilidad a la HM es un rasgo autosómico dominante hereditario.2 los individuos que son susceptibles a la HM tienen receptores de rianodina del músculo esquelético anormales; esta anomalía interfiere con la regulación del calcio en el músculo., Cuando un receptor de rianodina anormal que controla la liberación de calcio está presente, una acumulación de calcio puede ocurrir, lo que lleva a una reacción metabólica sustancial tras la exposición a un agente desencadenante.3-5
signos
en un paciente que experimenta HM, la reacción causa aumento de la producción de dióxido de carbono, acidosis metabólica y respiratoria, consumo acelerado de oxígeno, producción de calor, activación del sistema nervioso simpático, hiperpotasemia y coagulación intravascular diseminada (CID), todo lo cual resulta en insuficiencia multisistémica de órganos., Los primeros signos clínicos de HM son hipercapnia (niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre), taquipnea, taquicardia y rigidez muscular. Los signos posteriores pueden incluir hipertermia, cambios en el ECG relacionados con la hiperpotasemia y mioglobinuria.6
los individuos susceptibles a la HM pueden no desarrollar consistentemente el síndrome agudo cuando son expuestos a anestésicos. Una crisis de HM puede ocurrir en la primera exposición a un agente desencadenante; sin embargo, el paciente promedio susceptible a la HM ha tenido exposiciones previas antes de que ocurra una reacción documentada.,7 los antecedentes de anestesia sin incidentes con agentes desencadenantes de la HM no deben descartar la susceptibilidad a la HM; también se han descrito episodios de HM resultantes del uso de agentes supuestamente seguros.
pruebas diagnósticas
Las pruebas de susceptibilidad a la HM son más útiles para tomar decisiones de tratamiento para pacientes quirúrgicos que pueden ser susceptibles a la HM. Las pruebas de diagnóstico no se recomiendan como una herramienta de detección para la población general. Las pruebas de diagnóstico incluyen la prueba de contractura de cafeína-halotano y las pruebas genéticas (secuenciación del gen del receptor de rianodina)., La prueba de contractura muscular, que se considera el estándar de oro, requiere una biopsia de músculo esquelético del muslo del paciente.8
Epidemiología
Los estudios muestran que la HM complica aproximadamente una de cada 100.000 cirugías en adultos y una de cada 30.000 procedimientos quirúrgicos en niños.2 La verdadera incidencia de la susceptibilidad a la HM no se ha establecido con precisión en los Estados Unidos debido a la falta de notificación universal y al hecho de que muchas personas susceptibles a la HM no han estado expuestas a un agente desencadenante. La HM ocurre globalmente en todos los grupos étnicos., Se ha notificado que las reacciones ocurren con más frecuencia en hombres que en mujeres, y los pacientes menores de 19 años representan aproximadamente el 50% de los acontecimientos notificados.6,7
agentes desencadenantes
a lo largo de los años, varios medicamentos han sido implicados como desencadenantes de la HM. Según la Malignant Hyperthermia Association of the United States (Mhaus), los siguientes agentes aprobados para su uso en los Estados Unidos son desencadenantes conocidos de la HM: anestésicos generales inhalados, halotano, desflurano, enflurano, éter, isoflurano, sevoflurano y succinilcolina.,9 aunque los anestésicos inhalatorios potentes son los principales desencadenantes, existe una fuerte evidencia de que los agentes modernos pueden causar reacciones de HM de la misma manera que el halotano, en algunos casos con reacciones de inicio retardado que ocurren varias horas después de la anestesia.10
la gran mayoría de los casos de HM ocurrieron mientras un paciente estaba recibiendo un anestésico volátil con o sin succinilcolina.,6 La HM ha sido relatada después de la administración de succinilcolina en ausencia de anestésicos inhalados; la mayoría de estos casos fueron en pacientes cuya susceptibilidad a la HM fue comprobada por biopsia.11
La HM también se ha reportado en individuos susceptibles a la HM después de la exposición a estrés por calor o ejercicio vigoroso. Se han notificado casos raros de niños que desarrollan HM mortal espontánea en condiciones de vida normales, con pruebas postmortem que revelan mutaciones anormales del receptor de rianodina.,12,13
presentación
La HM puede ocurrir en el quirófano o poco después, en el postoperatorio inicial. La presentación de la HM varía y la mayoría de los pacientes no presentan todos los signos. En una revisión de 255 eventos de HM, el orden de aparición de los signos clínicos, desde el más temprano hasta el más reciente, fue el siguiente: espasmo masetero, hipercarbia, taquicardia sinusal, rigidez muscular, taquipnea, cianosis, moteado de la piel, aumento rápido de la temperatura, temperatura elevada, sudoración, taquicardia ventricular, orina de color cola, fibrilación ventricular y sangrado excesivo.,6
la presentación de los pacientes pediátricos con HM aguda varía según la edad. Según el North American Malignant Hyperthermia Registry, taquicardia sinusal, hipercarbia y aumento rápido de la temperatura fueron los signos más comunes de HM aguda en pacientes de 18 años y menores; estos hallazgos también fueron más comunes en pacientes de 13 a 18 años (cohorte más antigua). Los niños de 25 Meses a 12 años (cohorte Media) experimentaron más espasmo masetero, y los de 0 a 24 meses (cohorte más joven) tuvieron más probabilidades de desarrollar moteado en la piel y la mitad de probabilidades de desarrollar rigidez muscular.,14
es una idea errónea que la hipertermia es el signo inicial de presentación de la HM. La hipertermia generalmente ocurre más tarde y está ausente cuando se sospecha por primera vez la afección. En la revisión de 255 casos de HM, la hipertermia fue uno de los primeros signos en solo el 8,2% de las crisis y fue el único signo inicial en el 3,9%.6 Las reacciones fulminantes de HM son raras; la mayoría de los casos son más lentas y muestran cambios sutiles. El MHAUS cuenta con una línea telefónica de emergencia abierta las 24 horas del día que puede ser consultada para obtener asistencia de emergencia.,
tratamiento
Las indicaciones para el tratamiento de la HM incluyen signos de hipermetabolismo, aumento rápido del dióxido de carbono (la acidosis metabólica puede retrasarse), taquicardia y rigidez muscular o mandibular. Es posible que los pacientes no presenten todos estos signos clínicos, pero sin un diagnóstico alternativo persuasivo, se recomienda iniciar el tratamiento con dantroleno y suspender inmediatamente los agentes desencadenantes en lugar de esperar demasiado tiempo para hacerlo, lo que podría dar lugar a un resultado negativo.,1
según el MHAUS, estas cuatro cosas deben hacerse lo antes posible en el tratamiento de un evento agudo de HM15:
1. Notificar al cirujano para terminar el procedimiento tan pronto como sea posible y suspender los agentes volátiles y succinilcolina.
2. Obtenga el carro de dantroleno / MH; si está en un centro quirúrgico en lugar de un hospital, llame al 911.3. Hiperventilar al paciente con oxígeno al 100% a 10 L / minuto.
4. Administrar dantroleno.
el dantroleno IV es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la HM., El dantroleno es un relajante muscular esquelético derivado de la hidantoína que actúa interfiriendo directamente con la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. La evidencia sugiere que, durante una reacción de HM, los agentes desencadenantes producen un cambio en las células del músculo esquelético del paciente, lo que resulta en un aumento del calcio mioplasmático; se cree que el dantroleno previene o reduce este aumento, lo que activa los procesos catabólicos agudos asociados con la HM.16 El dantroleno es una solución isotónica con una semivida de 4 a 11 horas. La dosis inicial recomendada por el MHAUS es 2.,5 mg / kg, con la dosis continuamente repetida hasta que los síntomas desaparezcan; en algunos pacientes pueden ser necesarias dosis grandes (>10 mg/kg), y se sugiere considerar un diagnóstico alternativo si las dosis grandes de dantroleno no resuelven los síntomas.
Hay dos formulaciones disponibles de dantroleno. Dantrium y Revonto, la formulación más antigua, proporcionan 20 mg de dantroleno sódico / 60 mL después de la reconstitución en agua estéril., Dantrium y Revonto deben reconstituirse añadiendo 60 mL de agua estéril para preparaciones inyectables (sin agente bacteriostático) y agitar el vial hasta que la solución sea transparente. La formulación más nueva, Ryanodex, es una suspensión inyectable de dantroleno sódico que proporciona 250 mg de dantroleno sódico/5 mL después de la reconstitución. Cada vial de Ryanodex debe reconstituirse con 5 mL de agua estéril para preparaciones inyectables (sin agente bacteriostático) y agitarse para asegurar una suspensión uniforme, opaca y de color naranja. Ver tabla 1 para una comparación de las formulaciones de dantroleno.,16-18
se recomienda que se analicen los gases sanguíneos para determinar el grado de acidosis metabólica, y el proveedor debe considerar administrar bicarbonato de sodio a una dosis de 1 a 2 mEq/kg para un exceso de base superior a -8, para una dosis máxima de 50 mEq. Los pacientes con HM deben enfriarse si su temperatura central es superior a 39°C o está aumentando rápidamente; el enfriamiento debe detenerse cuando la temperatura es inferior a 38°C., Patients with hyperkalemia should be treated with calcium chloride 10 mg/kg (maximum dose 2,000 mg) or calcium gluconate (maximum dose 3,000 mg), sodium bicarbonate 1 to 2 mEq/kg IV (maximum dose 50 mEq), glucose, and insulin (pediatric patients, 0.1 U regular insulin/kg IV and 0.5 g/kg dextrose; adult patients, 10 U regular insulin IV and 50 mL 50% dextrose), and glucose levels should be checked hourly. In the case of refractory hyperkalemia, albuterol, kayexelate, dialysis, or extracorporeal membrane oxygenation should be considered if a patient has experienced cardiac arrest.,15
las arritmias deben ser tratadas con medicamentos estándar; sin embargo, se deben evitar los bloqueadores de los canales de calcio durante una crisis de HM porque pueden empeorar la hiperpotasemia y la hipotensión. Los pacientes que presenten una reacción a la HM deben ser diuresados a una producción de orina superior a 1 mL/kg/hora; si la creatina-cinasa (CK) o el potasio aumentan, se debe sospechar mioglobinuria y se debe iniciar una perfusión de bicarbonato de 1 mEq/kg/hora para alcalinizar la orina. Es importante monitorizar adecuadamente a los pacientes que experimentan una reacción a la HM, incluyendo la monitorización de la temperatura Central y la producción de orina.,15
Una vez que la reacción inicial de HM está bajo control y el paciente está estable, el paciente debe ser monitoreado continuamente en una unidad de atención postanestésica o UCI durante al menos 24 horas.17 las indicaciones de que un paciente se está estabilizando son los niveles normales o decrecientes de dióxido de carbono al final de la marea, la frecuencia cardíaca disminuida o estable sin signos de arritmias, la resolución de hipertermia y la ausencia de rigidez muscular generalizada.,Inmediatamente después de una reacción aguda de HM, el dantroleno debe continuarse durante al menos 24 horas a una dosis de 1 mg/kg mediante inyección IV cada 4 a 6 horas o mediante perfusión IV a una dosis de 0,25 mg/kg/hora.15-18 el MHAUS sugiere que el dantroleno puede suspenderse o el intervalo de dosificación puede aumentarse hasta cada 12 horas si se cumplen todos los siguientes criterios: estabilidad metabólica durante 24 horas, temperatura central inferior a 38°C, disminución de la CK, ausencia de evidencia de mioglobinuria y ausencia de rigidez muscular., Es importante que los proveedores monitoricen continuamente a los pacientes para detectar complicaciones relacionadas con la HM, que incluyen cambios en la conciencia, arritmias y/o disfunciones cardíacas, edema pulmonar, disfunción renal secundaria a necrosis tubular aguda, CID, disfunción hepática, debilidad muscular (rabdomiolisis vs.efecto del dantroleno) y síndrome compartimental secundario a rabdomiolisis.15
preparación y preparación
Es importante que los hospitales respondan adecuadamente a los casos de HM., Los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron datos en 2016 que muestran que, desde 2011 hasta 2015, las inspecciones en ocho hospitales y sistemas de salud revelaron deficiencias relacionadas con la preparación para la salud maternoinfantil. Los problemas comunes relacionados con la HM encontrados por los sistemas de salud son 1) suministro insuficiente de dantroleno y 2) Personal No capacitado adecuadamente en su administración.,19
el MHAUS recomienda que el dantroleno sea accesible dentro de los 10 minutos después de que se tome la decisión de tratar y que al menos 700 mg—suficientes para tratar a un paciente de 70 kg-estén disponibles; esto equivale a 35 viales de 20 mg o tres viales de 250 mg. El MHAUS también sugiere almacenar, en o cerca de la sala de Operaciones, un carro de MH que contenga los medicamentos necesarios para el tratamiento de MH: dantroleno; agua estéril para inyección; cinco viales de 50 mL de bicarbonato de sodio (8.,4%); dos viales de 50 mL de dextrosa 50%; dos viales de 10 mL de cloruro de calcio (10%); un vial de insulina regular 100 U/mL; tres jeringas precargadas de lidocaína para inyección (2%) 100 mg/5 mL o 100 mg/10 mL; y un mínimo de 3.000 mL de solución salina refrigerada. También se recomienda que el carro MH contenga todo el equipo general requerido, equipo de monitoreo, suministros de enfermería y suministros de pruebas de laboratorio.,20 el CMS no proporciona una política detallada sobre cómo se encuestará a las organizaciones de salud sobre su capacidad para responder a una crisis de salud maternoinfantil, pero espera que sigan los estándares actuales de práctica, que son descritos por el MHAUS.19
conclusión
aunque la HM es un evento raro que complica solo una de cada 100.000 cirugías, puede ser mortal. Los individuos susceptibles a la HM a menudo no saben que son susceptibles hasta que se produce una reacción a la HM., Los centros de salud que utilizan agentes que pueden desencadenar la HM-anestésicos volátiles y succinilcolina—deben estar preparados para detectar e iniciar rápidamente el tratamiento de la HM. La HM puede ocurrir en el quirófano o poco después. La presentación de la HM puede variar, y muchos pacientes no desarrollan todos los signos. Es una idea errónea que la hipertermia es el signo inicial de presentación; por lo general ocurre más tarde y, por lo tanto, no está presente cuando se diagnostica por primera vez la HM., Una vez que se sospecha un evento de HM, el cirujano debe ser notificado para detener el procedimiento inmediatamente y descontinuar los anestésicos volátiles y succinilcolina. Se debe hiperventilar al paciente con oxígeno al 100% a 10 L / minuto y administrar dantroleno IV lo antes posible. Es imperativo que el personal que responderá a una reacción de MH esté familiarizado con el sitio web de MHAUS y su contenido para garantizar que su equipo esté debidamente capacitado y que sus instalaciones tengan las modalidades de tratamiento recomendadas disponibles para lograr el mejor resultado posible.
Leave a Reply