Newsletter (Čeština)

Editor

Poslední kazuistiky popsané trvalé zranění z globální mozkové ischemie v plážové křeslo pozici.1,2 následná diskuse v APSF Newsletter není výsledkem konsensu na bezpečných mezích arteriální krevní tlak v průběhu anestezie v sedě, jak krevní tlak by měl být měřen během head-up tilt, a beta-blokátory roli v těchto komplikací.,3,4

případy cerebrální ischémie v pozici plážové židle pověřují revizi posturální cerebrální perfuze. Perfuzní tlak je rozdíl mezi přítokem Pi a odtokovým tlakem Po, měřený na úrovni orgánů: CPP=MAP-CVP nebo CPP=MAP-ICP, pokud ICP>CVP. Při měření tlaku v dorozumívání plavidel, musíme účet pro hydrostatický tlakový rozdíl (pgh), kde h je rozdíl ve výšce mezi 2 body měření a ρ je hustota krve., Kvůli zákonu o zachování energie je srdeční práce proti gravitaci nulová (krev proudí kruhovým způsobem, jak popisuje Harvey, a potenciální energie zůstává po dokončení kruhu stejná).5 Proto stránkách CPP měření může být kdekoliv, tak dlouho, jak hydrostatického gradientu z měření webu na orgánové úrovni ρ zůstává stejný pro příliv a odliv tlaky, a není tam žádný významný tok související pokles tlaku mezi měřením stránky a orgánové úrovni.,4 jednoduché přidání hydrostatického sloupce z úrovně měření na úroveň orgánů nemění hodnotu CPP: (mapa + pgh) – (CVP + pgh) = mapa-CVP. A přesto tolik neuroanesthesiologists i nadále nula, arteriální tlak převodník na úrovni vnějšího zvukovodu.3

do hry přichází několik úvah:

1. samotné měření arteriálního tlaku nedefinuje CPP. V sedící poloze je arteriální tlak odlišný, pokud se měří na úrovni hlavy, trupu nebo lýtka, zatímco CPP je tlakový rozdíl a zůstává stejný., Když snímač arteriálního tlaku klesne na podlahu, může být falešně diagnostikována arteriální hypertenze. CPP = MAP-CVP by zůstal stejný, ať už měřený na hlavě, trupu nebo na úrovni podlahy.
2. hladina hydrostatické lhostejnosti (HIL) je bod, kde se tlak během náklonu těla nemění. Měřicí mapa nebo (mapa-CVP) na této úrovni by měla být lhostejná k náklonu těla. Jediným problémem tohoto přístupu je, že HIL musí být individuálně určen a bylo zjištěno, že HIL pro žilní a arteriální systémy je odlišný kvůli rozdílu v regionálních shodách.,
3. I když jsme měřítkem MAPY a CVP a současně eliminovat self-negace účinek hydrostatického sloupce pgh (25 cm vody = 18 mm hg) z mozku na místě měření, nemůžeme spolehlivě odhadnout CPP. Negativní transmurální tlak vede k jugulárnímu kolapsu s nakloněním hlavy. Přímo měřený jugulární tlak nad hrudním vstupem ve vzpřímené poloze zůstal kolem 0 mmHg navzdory negativnímu CVP u 8 zdravých jedinců s gradientem dosahujícím 20 cm vody. Žádný takový gradient nebyl pozorován u 2 pacientů s chronickou srdeční tamponádou.,6
4. arteriální tlak měřený na nulové úrovni žilního tlaku je aritmeticky ekvivalentní mozkovému perfuznímu tlaku (CPP = MAP – 0). Lebka základna přibližuje nulovou úroveň žilního tlaku, když CVP-pgh < 0, protože jugulární žíly jsou vystaveny atmosférickému tlaku při opuštění scull. To je důvod, proč bychom měli upravit místo měření arteriálního tlaku při sezení., To je důvod, proč může být základna lebky označována jako nulová hladina žilního tlaku pro odhad cerebrálního perfuzního tlaku, pokud není přímo měřen žilní tlak v jugulární žárovce.
5. Hodnocení CPP a úprava BP měření úrovně od srdce k lebce (o 20 mmHg) nemusí být důležité, pokud je MAPA udržované >70-100 mmHg (CPP >50-80), ale je důležité, pokud MAPA je udržována na 50 mmHg (CPP 30 mmHg).

žilní odtok závisí nejen na odtokovém tlaku, ale také na žilním odporu., Žíly mají tendenci se zhroutit, když vnější tlak překročí intraluminální tlak a žilní odpor se odpovídajícím způsobem zvyšuje. Žilní rezistence se během okluze stává nekonečně vysokou. Tento jev lze zaměnitelně popsat nelineárním odporem venózního odtoku nebo změnou účinného tlaku venózního odtoku (škrobový odpor)., Starling rezistor je zahrnuto v klasické definici mozková perfúzního tlaku (střední arteriální tlak minus nitrolební nebo žilní tlak, podle toho, co nastane vyšší): CPP = MAP – ICP, když ICP > CVP, a CPP = MAP – CVP, když CVP > ICP.4 jugulární žíly jsou vystaveny atmosférickému tlaku a zhroutí se polohou hlavy nahoru.6 tento kolaps lze přímo pozorovat, když se distenze jugulární žíly (JVD – vnější bod kolapsu jugulární žíly) pohybuje s nakloněním těla., Úplné zastavení průtoku v obou jugulárních žilách bylo pozorováno u 2/23 zdravých dobrovolníků při 15° a u 9/23 při 90° náklonu hlavy.7

tlak v jugulárních žilách může být negativní v důsledku odčítání hydrostatického gradientu pgh od CVP. Proto CPP = MAP – Patm (0), kdykoli CVP – pgh < 0 a ICP < 0. Globální mozková ischémie během kontrolované hypotenze v poloze na plážové židli je zvláštním případem “ mozkové žilní krádeže.,“8 Mozková ischemie se vyvíjí, protože z vyčerpání mozkové autoregulace (beta blokáda) a je umocněn tím, jugulární žilní kolaps v sedu, což vede k dalšímu snížení CBF (srdeční výdej odklonu nebo „ukrást“ z mozku podobné průtok krve odklon směrem závislé části plicní oběh). Tento jev se vyskytuje v sedě během kraniotomie, kdy CVP – pgh < 0 (Patm = ICP = 0 s otevřenou lebkou) a může být doprovázena žilní embólie, pokud non-skládací žilní sinus je zraněn., Mozková žilní krást kvůli krční kolapsu může dojít také u pacientů s neporušenou lebku, když ICP ≤ 0 a CVP – pgh << 0. Ačkoli páteře žilní pleteně se stává převažující odliv dráhy během komprese krční, v sedě,7 průtok je narušena během hlavu otáčení/náklonu, zejména u pacientů s cervikální stenóza. Praxe nastavení místa měření CPP na základní úroveň lebky, kdykoli se změní poloha pacienta a CVP – pgh < 0, je tedy oprávněná., Pokud lze tlak jugulární žárovky měřit přímo, úpravy hladiny snímače tlaku neovlivňují výpočet CPP, pokud arteriální i žilní převodníky zůstávají na stejné úrovni.9

vzhledem k výše uvedeným úvahám navrhujeme zobecnění vzorce CPP, aby se zohlednil účinek atmosférického tlaku na jugulární žíly. V sedící poloze se atmosférický tlak (Patm = 0) stane účinným odtokovým tlakem, kdykoli překročí žilní tlak.,

Thus,

• CPP = MAP – ICP, if ICP>CVP and ICP>Patm (1)
• CPP = MAP – CVP, if CVP>ICP and CVP>Patm (2)
• CPP = MAP – Patm, if Patm>CVP and Patm>ICP (3)

(whichever results in the smallest difference).,

Jestliže se měření provádí na jiné úrovni, než baze lební nebo vedoucí pozice se změnila, hydrostatický tlakový gradient (pgh), musí být odečtena od všech podmínek CPP rovnice kromě atmosférický tlak, protože atmosférický tlak se nemění při nastavování měření úrovně.

Pokud je CVP udržováno nad 18 mmHg (pgh), platí klasická definice CPP1, 2 a úpravy úrovně měření nejsou povinné.,

, Aby se minimalizovalo riziko nerozpoznané globální mozkové ischemie v sedě navrhujeme několik jednoduché úvahy:

1. Získat základní měření TK v sedě a použít jej jako průvodce (v místě měření není rozhodující, jak dlouho, jak to se nemění v průběhu případu a centrální krevní tlak, puls vln/reflexní zůstává podobné).
2. vyhodnoťte příznaky cervikální stenózy; vyvarujte se cervikální malpositionace, která by mohla bránit odtoku krve vertebrálním venózním plexem.,
3. dokumentujte změny polohy pacienta a změny v místě nebo technice měření BP.
4. Pokud pacient pozice nebo BP sledování stránky je změněn, přehodnotit nové CPP na účet pro Starling odpor v krční žíly (CPP = (MAP – pgh) – max ((ICP – pgh), (CVP – pgh), Patm), vzhledem k tomu, že h je výška od baze lební k BP místě měření, Patm=0.
5. vizuální hodnocení kolony jugulární žíly předpovídá, zda se jugulární žíly zhroutí v sedící poloze.,10
6. objemové zatížení bude působit proti účinku Patm na jugulární žíly a zabrání jejich kolapsu, jakmile CVP > pgh (asi 18 mmHg).
7. v Případě, řízené hypotenze je delší a přesahuje denní minimální ve vzpřímené krevní tlak, zvážit neuromonitoring (regionální techniku, udržovat slovní kontakt, blízké infračervené mozkové oxymetrie, TRANSKRANIÁLNÍ Doppler, EEG, atd.).

Mindaugas Pranevicius, MD Osvaldas Pranevicius, MD, PhD Bronx, NY,