S. Bhat, M. D.
och
J. M. Joshi, M. D.
Professor och Chef, Avdelningen för lungmedicin
T. N. MedicalCollege & B. Y. L., Nair Charitable Hospital
Mumbai, Indien
Fallpresentation:
en 62-årig man, pensionerad rederianställd, som skulle genomgå resektion av en vokalbandsknut, hänvisades till bröstkliniken för preoperativ utvärdering för en onormal lungröntgen (Figur 1).
klicka på bilder för att förstora.
Figur 1: bröstradiograf vid presentation som visar bilaterala interstitiella skuggor, pleurala plack och diffus pleural förtjockning.,
en detaljerad historia avslöjade ansträngande dyspné utan väsande andning och torr hosta under de senaste två åren. Han erkände en 45-pack års historia av rökning. Han hade arbetat som reparations – och underhållsarbetare i ett rederi i 25 år och hade gått i pension i ett år före denna bedömning. Under de senaste tre åren av arbetet var han också inblandad i att lasta rågruvmalm på fartygen. Han var inte medveten om Malmens exakta natur.
vid undersökning hade han klubba av fingrarna. Respiratorisk undersökning visade bibasilar fina inspirerande crackles.,
hans laboratorieundersökningar avslöjade hemoglobin på 14,5 g/dL, ett antal vita blodkroppar på 5,800 / mm3 med differentialräkning som visar neutrofiler-56%, lymfocyter-40% och eosinofiler-4%. Arteriella blodgaser på rumsluften visade pH av 7,37, PaO2 av 78mm Hg, PaCO2 av 43 mm Hg och HCO3 av 26 mmoler / L. pulsoximetri visade en mättnad på 93% i vila och minskade till 89% med träning på rumsluft. Den biokemiska profilen och urinundersökningen var normal. Spirometriska resultat visas i Tabell 1.
tabell 1: spirometriska resultat vid presentation.,
högupplösande CT-skanning av lungorna (Figur 2) visade bilaterala pleurala plack, diffus pleural förtjockning och ökade interstitiella markeringar. Dessa förändringar bekräftades också på benägna filmer. (Figur 3) de förkalkade pleurala plackorna ses särskilt väl på det mediastinala fönstret i CT-skanningen (Figur 4).
Figur 3:högupplöst datortomografi av lungorna i liggande läge.
Figur 4: datortomografi av bröstkorg — mediastinala fönster.,
på grundval av sin yrkeshistoria och radiologiska fynd diagnostiserades han ha asbestinducerad pleuroparenchymal sjukdom. Ett tvådimensionellt ekkokardiogram visade vilande lungartärtryck på 50 mm Hg med dilaterat höger atrium och höger ventrikel och normal vänster ventrikulär funktion.
han genomgick därefter vocal cord nodule excision ojämnt. Patologin hos den utskurna nodulen visade godartad squamous papillom.
Fråga 1:
i detta fall, vilket av följande alternativ är minst sannolikt att bero på asbestexponering?,
a. Pleural förtjockning
b. pleurala plack
c. interstitiell lungsjukdom
d. Vokalbandsknut
e. pulmonell hypertension..
det rätta svaret är d.
asbestexponering är känd för att orsaka diffus och avgränsad pleural förtjockning (den senare synonymt med pleurala plack) och interstitiell pneumonit och fibros (Asbestos). Risken för cancer i struphuvudet ökar med asbestexponering men det finns ingen känd association av godartade stämbandsnoduler och asbestexponering., Detta fynd var oavsiktligt i denna patient. Pulmonell hypertension även om inte direkt orsakas av asbestfibrer, är sekundär till Asbestos.
fråga 2:
vilket av följande är minst användbart kliniskt för att diagnostisera Asbestos?
a. yrkeshistoria och klinisk undersökning
b. radiologiska egenskaper
c. Bronchoalveolar lavage (BAL) för asbestkroppar
d. öppen lungbiopsi och mätning av kvantitativ fiberhalt i lungvävnad
E. C och D
korrekt svaret är e.,
yrkeshistoria av exponering för asbest i närvaro av klassiska kliniska och radiologiska egenskaper stöder starkt diagnosen asbestinducerad lungsjukdom. Historien kanske inte är korrekt, men eftersom patienter ofta inte vet att de har utsatts för asbest på jobbet eller någon annanstans. Det kan vara till hjälp för klinikern att hålla i minnet arbetsplatser som kan innebära asbestexponering såsom värmeisolering, konstruktion och rivning, elarbeten, varvsarbete och tillverkning av asbestcement och friktionsprodukter., Det är också viktigt att komma ihåg den långa latenta perioden, som ofta är årtionden tills sjukdomen utvecklas efter asbestexponering. Därför ska patienten noggrant intervjuas om alla sina tidigare yrken.
på bröstradiografi, pleurala plack när förkalkade och bilaterala (som i detta fall) är de vanligaste indikatorerna för inandning, retention och biologisk effekt av asbestfibrer .
de flesta asbestfibrer förblir obelagda och är därför osynliga på ljusmikroskopi på grund av deras storlek., Asbestkroppar bildas vanligtvis runt amfibolfibrer, men kan ibland bilda runt andra fiberpartiklar som inte är asbest, vilket innebär att de inte heller är specifika för Asbestos .
BAL-celler kan också smälta med blekmedel och återstoden som undersöks av elektronmikroskopi, med fibrer uttryckta per 10 6 alveolära makrofager. Återhämtningen av fibrer är högre hos dem som utsätts för asbest jämfört med dem som inte är., Detta förhållande håller dock bara bra för amfibolfibrer och inte för chrysolit-sorten, eftersom den senare genomgår translokation, clearance och upplösning på grund av deras fysikaliska egenskaper .Antalet fibrer i lungan kan också bedömas i öppna lungbiopsiprover genom elektronmikroskopi eller faskontrastmikroskopi. Men kostnaden, begränsad tillgänglighet och invasivitet gör inte dessa tester ett praktiskt alternativ i klinisk miljö. Det finns också en stor variation mellan olika laboratorier.,
fråga 3:
vilken av följande uttalanden som beskriver sammanslutning av rökning och asbestinducerad lungsjukdom är inte sant?
a. rökning ökar risken för lungcancer hos personer som utsätts för asbest.
b. rökning spelar ingen roll i förekomsten av pleurala plack.
c. rökning är en förvirrande faktor vid bestämning av förhållandet mellan lungcancer och asbestexponering.
d. rökning orsakar ökad retention av asbestfibrer i lungan.
e., I lungcancer patienter med en positiv historia av asbestexponering, lägre lob dominerande tumör och adenokarcinom är vanligare.
det rätta svaret är e.
asbestexponering och rökning ökar risken för lungcancer .Således, om en rökare har en risk för lungcancer tio gånger en icke-rökare och någon utsätts för höga halter av asbest fem gånger risken för någon som inte utsätts för asbest, då någon som både röker och exponeras kan ha upp till femtio gånger risken för en icke-exponerad icke-rökare., Även hos patienter med lungcancer som är rökare och har utsatts för asbest blir fördelningen av skulden till asbest som orsaksfaktorn till cancer svår.
rökning spelar ingen roll i förekomsten av pleurala plack .Cigarettrökning orsakar ökad retention av bothamosit och krysotil i luftvägsslimhinnan och kan därmed förstärka de patologiska effekterna av asbest .
vid första anblicken verkar uttalandet e rationellt med tanke på att Asbestos uppträder i de nedre loberna och den fibroserade och ärrade lungan kan predisponera för ärrkarcinom (adenokarcinom)., Inledande studier stödde också denna teori, men dessa justerade inte tillräckligt för potentiella förvirrare som patientens ålder, kön, ras och familjehistoria av cancer. Nya studier har dock dragit slutsatsen att rökning och asbestexponeringshistoria både gynnar en övre lobplats för tumör och asbestexponering påverkar inte tumörhistologin .
fråga 4:
vilken av följande uttalanden som är mest lämplig att rådgöra med denna patient när det gäller hans prognos?
a., ”Prognosen är utmärkt, det finns inget att oroa sig för så länge du fortsätter att vara en icke-rökare”.
b. ”prognosen är dyster eftersom du har omfattande pleural sjukdom”
c. ”prognosen är dyster eftersom du har både pleural och parenkymal sjukdom”.
d. ”prognosen är dyster eftersom din lungfunktion är onormal och det finns ingenting, vilket kan vända detta”.
e. ”prognosen är bevakad, uppföljning är nödvändig för att övervaka för progression av etablerad sjukdom”.
det rätta svaret är e.,
patienten bör informeras om att sjukdomen beror på yrkesmässig asbestexponering och har involverat pleura och parenkym och kan utvecklas. Risken för lungcancer och mesoteliom och den multiplikativa effekten av rökning bör också betonas så att rökstopp förstärks. Trots den måttliga till allvarliga minskningen av lungfunktionen kan hans utmärkta funktionella status i kombination med hans avhållande från rökning ge honom en bevakad prognos., Uppföljning med bröstradiografi och lungfunktionstestning var tredje till fem år är nödvändig för att övervaka för progression av etablerad sjukdom .
fråga 5:
vilken av följande asbestfibrer orsakar mesoteliom?
a. krysolit
b. krokidolit
c. Amosit
d. tremolit
e. alla ovanstående
det rätta svaret är e.
asbestfibrer är av två typer: serpentin (krysolit) och amfibolsorten (krokidolit, amosit, tremolit, antofyllit och aktinolit)., Alla asbestfibrer är förknippade med en ökad risk för mesoteliom. Risken kan vara högre med amfiboler jämfört med serpentiner och den högsta med krokidolit följt av amosit. Man tror att amfiboler är korta, raka fibrer med nedsatt clearance från kroppen kan behållas på obestämd tid, tränga in i distala lungans interstitium och visa omfattande rörlighet både i lungorna och runt kroppen. Risken att utveckla mesoteliom kan också vara dosrelaterad., Därför kan högdos krysolitfibrer vara mer benägna att resultera är mesoteliom då lågdos eller tillfällig exponering för krokidolit.
mesoteliom har också beskrivits hos personer som bor i olika delar av landet Turkiet. I en av dessa regioner där mesoteliom var endemisk användes tremolit asbest i stor utsträckning som byggnads-och vitt tvättmaterial eftersom det var naturligt tillgängligt i jorden . I en annan region i Turkiet ansågs en icke-asbestmineral, fibrös erionit vara orsaken .,Denna observation tyder på att minerals benägenhet att orsaka mesoteliom kan bero på deras fysiska snarare än deras kemiska egenskaper. Detta ger anledning till oro över den långsiktiga säkerheten hos fibersubstitut för asbest. Det kan därför vara klokt att minimera användningen av mycket fina fibrer inom det respirabla området oavsett deras kemiska egenskaper.
kommentarer: skicka eventuella kommentarer till S. Bhat, MD
föreslagna resurser:
American Thoracic Society: diagnos och Initial hantering av icke-Malignanta sjukdomar relaterade till asbest
Leave a Reply