Chiari dekompressionskirurgi

översikt

Chiari dekompressionskirurgi tar bort ben på baksidan av skallen för att bredda foramen magnum och skapa utrymme för hjärnan. Dura som ligger över de hernierade tonsillerna öppnas och en lapp sys för att expandera utrymmet, som liknar att släppa ut midjebandet på ett par byxor. Målen för operationen är att kontrollera utvecklingen av symtom, lindra kompression och återställa det normala flödet av cerebrospinalvätska (CSF)., Operationen tar cirka 2 till 3 timmar och återhämtning på sjukhuset varar vanligtvis 2 till 4 dagar.

Vad är Chiari dekompression?

bakre fossa dekompression är ett kirurgiskt ingrepp som tar bort ben på baksidan av skallen och ryggraden för att bredda utrymmet för tonsiller och hjärnstammen (Fig. 1 och 2).

många patienter frågar om minimalt invasiv eller endoskopisk kirurgi. Minimalt invasiv kan betyda olika saker: kortare hud och muskel snitt, ingen Dura öppning, ingen krympning av tonsillerna, eller användning av ultraljud och endoskop., Trots vad orden ”minimalt invasiv” föreslår, beror mängden benavlägsnande som behövs för att effektivt återställa normalt CSF-flöde på den enskilda patientens anatomi och storlek på Chiari. Mängden benavlägsnande ska vara densamma i vilken procedur som helst, endoskopisk eller standard ”öppen” teknik. Det är också viktigt att förstå att vissa minimalt invasiva tekniker som används för barn (vars skallar fortfarande växer) kan eller kanske inte är lämpliga för vuxna.,

spinal fusion kan utföras förutom posterior fossa dekompressionskirurgi hos vissa patienter med instabilitet i ryggraden på grund av skolios, Ehler-Danlos syndrom eller annan benavvikelse. Stavar och skruvar sätts in för att strukturellt förstärka skalle och nackkotor.

vem är en kandidat?

Du kan vara kandidat till operation om du har:

• en onormal samling av CSF i ryggmärgen som kallas en syrinx.
• en Chiari-missbildning som hindrar CSF-flödet (bekräftat av Cine MRI) och orsakar allvarliga eller förvärrade symtom.,

vad händer före operationen?

under kontorsbesöket kommer neurokirurgen att förklara proceduren, dess risker och fördelar och svara på några frågor. Därefter kommer du att underteckna samtyckesformulär och slutföra pappersarbete för att informera kirurgen om din medicinska historia (dvs allergier, läkemedel, vitaminer, blödningshistoria, anestesireaktioner, tidigare operationer). Diskutera alla mediciner (receptbelagda, receptfria och växtbaserade kosttillskott) som du tar med din vårdgivare. Vissa mediciner måste fortsättas eller stoppas operationsdagen., Du kommer att schemaläggas för prekirurgiska tester (t.ex. ett blodprov, elektrokardiogram, lungröntgen och datortomografi) flera dagar före operationen.

sluta ta alla icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve) och blodförtunnande medel (coumadin, Plavix, aspirin) 1 vecka före operation. Sluta röka och tugga tobak 1 vecka före och 2 veckor efter operationen eftersom dessa aktiviteter kan orsaka blödningsproblem. Tvätta håret med Hibiclens® (klorhexidin) antiseptisk tvål i 3 på varandra följande dagar före operationen., Ingen mat eller dryck är tillåten efter midnatt natten före operationen.

Morgonkirurgi

• dusch med antibakteriell tvål. Klä i nyvasket, löst passande kläder.
• bär platta skor med slutna ryggar.
• Om du har instruktioner att ta regelbunden medicinering på morgonen av operationen, gör det med små sippor av vatten.
• ta bort smink, hårnålar, kontakter, kroppspiercingar, nagellack etc.
• lämna alla värdesaker och smycken hemma (inklusive bröllop Band).
• ta med en lista över mediciner med doser och de tider på dagen som vanligtvis tas.,
• ta med en lista över allergier mot medicinering eller mat.
• ta med din CPAP-maskin till sjukhuset om du har en.

anländer till sjukhuset 2 timmar före din schemalagda operationstid för att slutföra det nödvändiga pappersarbetet och arbetsuppgifterna. Sjuksköterskan kommer att förklara den preoperativa processen och diskutera eventuella frågor du kan ha. En anestesiolog kommer att prata med dig för att förklara effekterna av anestesi och dess risker. En intravenös (IV) linje kommer att placeras i armen före transport till operationssalen.

vad händer under operationen?,

Steg 1: Förbered patienten
Du kommer att ligga på operationsbordet och få anestesi. När du sover kommer ditt huvud att placeras i en 3-stifts skallefixeringsanordning som fäster vid bordet och håller huvudet på plats under operationen. En tum bred remsa av hår rakas längs det planerade snittet. Hårbotten är förberedd med ett antiseptiskt medel.

steg 2: Gör ett snitt i huden
ett snitt i huden görs i mitten genom nackmusklerna så att kirurgen kan se skallen och toppen av ryggraden. Snittet huden är ca 3 inches lång (Fig. 3)., Huden och musklerna lyfts av benet och viks tillbaka.

Figur 3. Ett 3-tums snitt görs ner i mitten av nacken. Färgade områden representerar ben som ska avlägsnas.

steg 3: Ta bort ben
kirurgen tar bort en liten del av skallen på baksidan av huvudet (suboccipital kraniektomi). I vissa fall kan den beniga bågen av C1-ryggkotan avlägsnas (laminektomi). Dessa steg exponerar skyddsbeläggningen av hjärnan och ryggmärgen som kallas dura (Fig. 4). Benavlägsnande lindrar kompression av tonsillerna.,

steg 4: Öppna dura
därefter öppnar kirurgen dura för att se tonsillerna och cisterna magna (Fig. 5). Vissa kirurger utför en Doppler-ultraljudsstudie under operationen för att avgöra om Dura-öppningen är nödvändig. Ibland kan benavlägsnande ensamt återställa normalt CSF-flöde.

Figur 4. En liten del av skallen avlägsnas (kraniektomi). Dura som täcker hjärnan ses.

Steg 5: minska tonsillerna(valfritt)
beroende på storleken på herniation kan de sträckta och skadade tonsillerna krympas med elektrocautery., Denna krympning säkerställer att det inte finns någon blockering av CSF-flöde ur 4: e ventrikeln.

Figur 5. Dura öppnas.

steg 6: Fäst Dura patch
ett plåster av syntetmaterial eller patientens egen perikran (en bit av djup hårbotten vävnad strax utanför skallen) sutureras på plats (Fig. 6). Denna patch förstorar dura och utrymmet runt tonsillerna. Duralplåstret sutureras på ett vattentätt sätt. Suturlinjen är täckt med ett duraltätningsmedel för att förhindra CSF-läckage (Fig. 7).,

Steg 7: Stäng snittet
de starka nackmusklerna och huden sutureras ihop. Ett förband placeras över snittet.

vad händer efter operationen?

Du kommer att vakna upp i återställningsområdet. Din hals kan känna ont från röret som sätts in för att hjälpa din andning under operationen. När du är vaken flyttas du till ditt rum., Ditt blodtryck, hjärtfrekvens och andning kommer att övervakas. Om du känner illamående eller huvudvärk efter operationen kan medicinering ges. När ditt tillstånd stabiliseras kommer du att släppas ut i vård av familj eller vårdgivare, vanligtvis 1 eller 2 dagar efter operationen. Utsläppsanvisningar för hemmet:

obehag

• efter operationen hanteras smärta med narkotisk medicinering. Narkotika kan vara beroendeframkallande och används under en begränsad tidsperiod. Därefter behandlas smärta med acetaminofen (t. ex. Tylenol) och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) (t. ex.,, acetylsalicylsyra; ibuprofen, Alvedon, Motrin, Nuprin; naproxen natrium, Aleve.
• narkotika kan också orsaka förstoppning. Drick mycket vatten och äta fiberrika livsmedel. Avförings mjukgörare och laxermedel som Dulcolax, Senokot, Colace och mjölk av Magnesia finns utan recept.
• ispaket i 20 minuter 3 gånger om dagen kan hjälpa till att lindra nacke och axelvärk och muskelspasmer. Muskelavslappnande medel kan ordineras.,

Begränsningar

• undvik aktiviteter som ökar trycket i huvudet:
  • böjer sig över, med huvudet lågt
  • spänner, bär ner när du har en tarmrörelse; undvik förstoppning
  • långvarig hosta; håll ditt ansikte för att nysa
  • nickar i ” ja ” – positionen
• kör inte förrän efter din uppföljningsavdelning.
• lyft inte något tyngre än 5 pund i 2 veckor efter operationen.
• ingen ansträngande aktivitet för de kommande 2 veckorna, inklusive gårdsarbete, hushållsarbete och kön.,
• drick inte alkohol i 2 veckor efter operationen eller när du tar narkotisk medicinering.

aktivitet

• börja balans övningar och hals sträckor enligt instruktioner.
• gå upp och gå 5-10 minuter var 3-4 timmar. Gradvis öka din gångtid, som du kan. Undvik att komma över uppvärmd.

Bad/Snittvård

• dusch och tvätta håret med mild schampo efter operation om inte annat anges.
• doppa inte ned eller blötlägg snittet i vatten (bad, pool eller badkar).,
• suturer, steriremsor eller häftklamrar, om de används, kommer att tas bort vid din uppföljning möte.

När du ska ringa din läkare

• vätska kan ackumuleras under huden runt snittet. En synlig svullnad som är mjuk och squishy kan vara ett tecken på cerebrospinalvätska (CSF) läckage. En klar klibbig vätska kan läcka från snittet. Ring kirurgen om någon dränering uppstår.
• Om du upplever något av följande:
  • en temperatur som överstiger 101º f
  • ett snitt som visar tecken på infektion, såsom rodnad, svullnad, smärta eller dränering.,
  • minskad vakenhet, ökad sömnighet, svaghet i armar eller ben, ökad huvudvärk, kräkningar eller svår nacksmärta som förhindrar att hakan sänks mot bröstet.

återhämtning

innan du lämnar sjukhuset kommer möten med neurokirurgen att schemaläggas 10 till 14 dagar efter operationen för att ta bort dina suturer och kontrollera din återhämtning. Återhämtning från den faktiska operationen varierar från 4 till 6 veckor, beroende på din allmänna hälsa.

efter operationen kan du förvänta dig huvudvärk och nacksmärta från snittet som kan vara flera veckor., Du kommer att få nackövningar (ladda ner övningar) att göra hemma. Dessa kommer att hjälpa till med nackmobilitet och läkning.

patienter återvänder vanligtvis till arbetet om 4 till 6 veckor, men var noga med att kolla med din kirurg. En uppföljning cine MRI planeras för 6 månader till 1 år.

återhämtning från Chiarisyndromet och dess symtom kan ta månader eller längre. Återgå till” normal ” är gradvis – tiden är din bästa allierade. Långsamt öka aktiviteten, undvik ansträngande lyft, följ instruktionerna och upprätthålla en positiv attityd., Fokusera på de symptom som har förbättrats och ha tålamod med de symptom som kvarstår. Håll en symptomdagbok för att spåra dina framsteg över tiden.

vilka är resultaten?

resultaten av din dekompressionskirurgi beror på svårighetsgraden av Chiari-missbildningen och omfattningen av tidigare hjärnskada och nervskada före behandling. Åttiofem till 95% av patienterna upplever stor lindring av symtom . Patienter kan dock fortsätta att ha kvarstående symtom från syringomyelia. Om skada i ryggmärgen redan har blivit permanent, kommer operationen inte att vända skadan.,

ansträngande huvudvärk och nacksmärta svarar bra på dekompressiv kirurgi liksom de flesta av hjärnstammen tecken (t.ex. svälja problem, ansiktsvärk/domningar, röstförändringar, tinnitus, ögonproblem, yrsel). Återhämtning av sömnproblem, minne och ryggmärgstecken (t.ex. domningar eller stickningar i händer och fötter, muskelsvaghet) tar längre tid och kan inte helt återgå till det normala.

Dekompressionskirurgi kan göra det möjligt för syrinx att tömma på egen hand. Uppföljning behövs för att övervaka CSF flöde och syrinx webbplats. Denna utveckling utvärderas vid 1 år med cine MRI (Fig. 8)., För eventuella kvarvarande symtom kommer du och din läkare att diskutera möjliga alternativ för att bestämma bästa vård.

återkommande kompression eller obstruktion av CSF-flöde är sällsynt.

figur 8. MRI före och 1 år efter operationen visar återställd CSF flöde (blå linje) runt tonsillerna och försvinnandet av syrinx (gul pil) i ryggmärgen.

vilka är riskerna ?

ingen operation är utan risker. Allmänna komplikationer av någon operation inkluderar blödning, infektion, blodproppar, stroke, reaktioner på anestesi och död (sällsynt)., Specifika komplikationer relaterade till en Chiari decompression craniectomy och duraplasty kan inkludera:

• risken för huvud-och nacksmärta är variabel.
• cerebrospinalvätska (CSF) läckage är flykten av CSF som strömmar runt hjärnan. Detta sker vanligtvis i form av en squishy ficka av vätska eller dränering från snittet. Om läckage misstänks, applicera ett tryckförband över snittet och kontakta din kirurg omedelbart. Om läckan fortsätter kan kirurgisk reparation vara nödvändig. Nya stängningstekniker och användning av biologiskt lim minskar risken för CSF-läckage.,
• Det finns risk för pseudomeningocele, en onormal samling av cerebrospinalvätska (CSF) under halsens vävnader. Samlingen kan lösa på egen hand; dock meddela din kirurg om detta inträffar.
• nerv-eller hjärnskador kan orsaka permanent funktionshinder.

Q &a: chiari kirurgi

Q: varför tar vissa kirurger bort ben från ryggkotan i nacken?
a: mängden tonsillar herniation är en avgörande faktor för att avlägsna bågen på C1-kotan (t.ex. någon med 4mm herniation jämfört med någon med 20mm herniation)., Om en person är ung eller atletisk försöker vi alltid undvika att störa C1-kotan. Det har förekommit fall där en person kan utveckla kraniospinal instabilitet år efter operationen, antingen genom en nackskada eller den naturliga åldringsprocessen. Vissa kirurger föredrar att krympa tonsillerna snarare än att ta bort benet av C1.

Q: kommer mer av min hjärna att sakta ut ur mitt huvud om du tar bort ben från skallen?
a: Nej. Benavlägsnandet ligger i mitten av skallen för att tillåta tonsillerna mer utrymme. De cerebellära hemisfärerna stöds av ben längs undersidan av skallen., Fall av cerebellär slumpning (cerebellär ptos) som du kanske har hört talas om är sällsynta komplikationer orsakade av för mycket benavlägsnande.

Q: behöver min syrinx tömmas med en shunt?
a: Nej. År sedan placera en shunt i syrinx hålighet var vanligt, men långsiktiga resultat och problem med shunt igensättning har gjort denna teknik ovanligt och används endast för speciella fall. Tillräcklig dekompression av hjärnstammen och fjärde ventrikeln gör det möjligt för CSF-flöde och tryck att normalisera och bör så småningom leda till att syrinx försvinner på egen hand.,

f: varför öppnar vissa kirurger dura och vissa gör det inte?
a: ibland är benavlägsnande ensamt tillräckligt för att lindra komprimeringen och återställa CSF-flödet (särskilt hos barn). Kirurger kan använda ultraljud för att testa rörelsen av CSF och avgöra om det är nödvändigt att öppna dura och sy en lapp (duraplasty). Men hos vuxna är dura mindre smidig, så ett transplantat sys för att förstora utrymmet. Tekniken liknar en skräddare som släpper ut midjebandet på ett par byxor., Samtidigt som du undviker Dura öppning kan minska risken för CSF läcka, otillräcklig dekompression kan öka risken för ett dåligt resultat och leda till återanvändning.

Q: finns det någon skillnad i Dura patch material?
a: många patchmaterial finns tillgängliga, allt från autolog (patientens egen) vävnad till en mängd olika kadaveriska och syntetiska material. Vi föredrar att använda patchmaterial som erhållits från perikranium (vävnad som ligger över skallen) eller ett syntetiskt kollagenmaterial.

f: återkommer Chiari efter operationen?
A: sann anatomisk upprepning av Chiari I är sällsynt., Det finns många anledningar till varför vissa patienter anser att deras operation misslyckades eller ” misslyckades.”Tekniskt misslyckande av operationen innebär hindras CSF flöde vid foramen magnum. Fel på vissa symtom att lösa betyder inte alltid fel på den kirurgiska reparationen. En cine MRI-studie används för att utvärdera CSF flöde.
ärrbildning i vävnad, otillräckligt avlägsnande av ben, ny nacke eller huvudtrauma, ökat hjärntryck och tjudrad sladd kan vara orsaker till återkommande. Kirurgiska komplikationer som cerebellär slumpning eller spinal instabilitet kan också orsaka återkommande.,

f: Varför har vissa människor flera operationer?
A: vissa patienter har haft en otillräcklig dekompression för att återställa normalt CSF-flöde. Antingen benavlägsnandet var för litet eller dura öppnades inte för att expandera utrymmet tillräckligt. Fördröjd postoperativ ärrbildning kan också leda till upprepad operation. Cine flow och MRI-studier spelar en viktig roll för att bestämma behovet av reoperation.

källor& länkar

om du har frågor, kontakta Mayfield Brain& ryggrad vid 800-325-7787 eller 513-221-1100.,

länkar

American Syringomyelia Alliance Project

erövra Chiari

Ehlers-Danlos Society

CSFinfo.org

Chiari Connection International

Spina Bifida Association

ordlista

basilar invagination: ett tillstånd där den övre delen av den andra livmoderhalsen (C2) migrerar uppåt och tillbaka in i intrakraniellt utrymme.

cerebrospinalvätska (CSF): en klar vätska som produceras av choroid plexus i hjärnans ventrikel. CSF badar hjärnan och ryggmärgen, vilket ger dem stöd och flytkraft för att skydda mot skada.,

cerebrospinalvätska (CSF) läcka: vätskan som omger hjärnan kan fly genom ett hål i Dura foder skallen; kan kräva operation för att lappa läckan.

kraniektomi: kirurgiskt avlägsnande av en del av skallen.

dura mater: hjärnans yttre skyddande beläggning.

dural patch: (även kallad dural transplantat, dural substitut, duraplasty) en bit vävnad som används för att stänga eller förlänga dura mater i kirurgi. Materialet kan komma från patientens hårbotten (autolog), ko, kollagen eller syntetisk.,

Ehler-Danlos syndrom (Eds): en sällsynt genetisk defekt i kollagen som påverkar bindväv (t.ex. leder, hud, blodkärl). Kollagen är ett protein, som fungerar som ett ”lim” i kroppen, vilket ger styrka och elasticitet till bindväv. Det finns sex typer av EDS. Typer i-III orsakar gemensam hypermobilitet; gemensamma dislokationer och skolios är vanliga.

fibromyalgi (FM): en kronisk smärtsjukdom som kännetecknas av utbredd muskuloskeletala värk, smärta och styvhet; mjukvävnads ömhet; trötthet; och stör sömn, minne och humör., Många personer med fibromyalgi har också spänningshuvudvärk, temporomandibulära led (TMJ) störningar, irritabelt tarmsyndrom, ångest och depression.

hydrocephalus: en onormal uppbyggnad av cerebrospinalvätska som vanligtvis orsakas av blockering av hjärnans ventrikulära system. Ökat intrakraniellt tryck kan komprimera och skada hjärnvävnaden.

intrakraniellt tryck (ICP): Tryck i skallen. Normal ICP är 20 mm HG.

intratekalt utrymme: utrymmet som omger ryggmärgen genom vilket cerebrospinalvätska (CSF) strömmar; även kallat subaraknoidrummet.,

multipel skleros: en kronisk sjukdom där kroppens immunförsvar äter bort vid skyddshylsan (myelin) som omger nerver i hjärnan och ryggmärgen. Symtom kommer ofta och går och varierar mycket beroende på de drabbade nervfibrerna.

myelopati: en bred term som hänvisar till ryggmärgsdysfunktion av någon orsak. Vissa processer som leder till myelopati inkluderar transversell myelit, skada, artrit, vaskulär missbildning, vertebral fraktur från osteoporos infektion eller malignitet, eller syrinx en förstorad cysta i ryggmärgen).,

platybasia: en missbildning av occipitalbenet (clivus), bokstavligen utplattning av skallebasen. Det kan vara utvecklingsmässigt ursprung eller på grund av mjukning av skallbenet, så att det kan skjutas uppåt som i basilar invagination. Det är förknippat med andra medfödda benavvikelser, såsom fusion av de första livmoderhalsarna till skallen (atlas assimilation).

pseudomeningocele: en onormal samling av cerebrospinalvätska (CSF) som kommunicerar med CSF-utrymmet runt hjärnan eller ryggmärgen., Till skillnad från en meningocele har vätskan inget omgivande membran men finns i ett hålrum inom mjuka vävnader.

pseudotumor cerebri: förhöjt tryck i skallen på grund av uppbyggnad av cerebrospinalvätska. Symptom på huvudvärk, synproblem och ringning i öronen efterliknar en hjärntumör, men ingen tumör är närvarande. Oftast förekommer hos kvinnor som är överviktiga.

skolios: en onormal sida till sida krökning av ryggraden.

shunt: ett dräneringsrör för att flytta cerebrospinalvätska från insidan av hjärnans ventriklar till en annan kroppshålighet (t.ex. buken).,

syringomyelia: en kronisk progressiv sjukdom i ryggmärgen som orsakas av en obstruktion av normal cerebrospinalvätska (CSF) flöde som omdirigerar vätskan i ryggmärgen för att bilda en syrinx.

syrinx: ett hålrum fyllt med cerebrospinalvätska (CSF) som expanderar och förlänger över tiden och förstör ryggmärgs centrum.

tethered cord syndrome: ett tillstånd av ryggmärgen som orsakas av en onormal fastsättning eller ”tjuder” av ryggmärgen till benen i ryggradskanalen. Ryggmärgen sträcker sig och kan skadas., Filum terminalen är en fibrös tråd som förbinder mycket botten av ryggmärgen till svanskotan ben.

trigeminal neuralgi: en smärtsam störning i den femte kranialnerven (trigeminusnerven). Irritation av denna nerv kan orsaka intensiv smärta som vanligtvis påverkar ena sidan av ansiktet vanligtvis i pannan, kinden, käften eller tänderna.

ventriculoperitoneal (VP) shunt: ett rör placerat i hjärnans ventrikel för att tömma överskott av cerebrospinalvätska i buken.

uppdaterad> 11.,2018
recenserad av > Andrew Ringer, MD, Robert Bohinski, MD, PhD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio