Scleritis: Ein Fallbericht und Übersicht

Autoren: Tyler S. Quist, MD, Scott Vogelgesang, MD, Kenneth M. Goins, MD

Posted November 16, 2018

ERSTE PRÄSENTATION

Chief Complaint

Schweren linken Auge Schmerzen

Geschichte der Gegenwärtigen Krankheit

Eine 78-jährige kaukasische Frau stellte sich mit einer zwei-Wochen-Geschichte von einer schweren linken Auge, Schmerzen und Rötung. Der Schmerz wurde zunächst als periorbitale „Fülle“ beschrieben, und ihr wurden orale Antibiotika von einem externen Anbieter für eine vermutete Sinusinfektion verschrieben., Der Schmerz verschlechterte sich allmählich zu einem „scharfen“ und „stechenden“ Schmerz, und ihr wurden topische Antibiotika und künstliche Tränen für einen vermuteten Bindehautabrieb verschrieben. Trotz der Behandlung verschlechterten sich ihre Schmerzen und Rötungen am linken Auge weiter, so dass sie nachts von ihren Beschwerden geweckt wurde, was das Schlafen erschwerte. Bei der Präsentation berichtete sie auch über Photophobie, verschwommenes Sehen und ein Fremdkörpergefühl in ihrem linken Auge (OS). Sie bestritt jegliche Symptome auf ihrem rechten Auge. Sie berichtete von intermittierenden roten Hautausschlägen an ihren Beinen. Der Rest ihrer Überprüfung der Symptome war negativ.,(OS): 20/25

Augenmotilität/Ausrichtung

• Beide Augen (OU): Normal

Augeninnendruck (IOP)

• OU: Mid-teens

Pupillen

• OU: 4 mm in dark, 2 mm in light, no relative afferent pupillary defect (RAPD)

Konfrontation visuelle felder

• OU: Voll mit zählen finger

Externe

• OU: Normal

spaltlampe prüfung

• Deckel/wimpern:Meibom drüse dysfunktion OU
• Bindehaut/sklera:
• OD: Klar und ruhig
• OS: 2+ konjunktivale Injektion, 6.,8 x 3,2 mm Ulzeration der Bindehaut und der Sklera inferotemporal mit 50% Skleralverdünnung und mehreren kleineren Ulzerationen superotemporal
• Hornhaut: Normal OU
• Vorderkammer: Normal OU
• Iris: Normal OU
• Linse: Normal OU

Erweiterte Fundusuntersuchung (DFE)

• Glaskörper:Normal OU
• Disc: Normal OU
• Cup-to-Disc-Verhältnis: Normal OU
• Makula: Normal OU
• Gefäße: Normal OU
• Peripherie: Normal OU

Abbildung 1: Externe Fotos bei der ersten Präsentation., Das linke Auge wird im rechten Blick (A), im oberen Blick (B), im unteren Blick (C) und im linken Blick (D) gezeigt. Es gibt eine diffuse Injektion nach der Instillation von Phenylephrin 2,5%. Es liegt ein Bindehautepitheldefekt am temporalen Limbus vor dem lateralen Rektus vor.

Zusätzliche Tests

• Systemische Laboruntersuchungen:
• Absolute Neutrophilenzahl: 13.967/MM3 (2.188-7.800)
• CBC: WBC-Zahl 16.4 K/MM3 (4-12), ansonsten normal
• CRP: 0.6 mg/dL (< 0.5)
• ESR: 24 mm/H (0-20)
• SPEP: SPEP-Alpha2-Fraktion 0.9 (0.,4-0, 6), sonst normal ohne monoklonale proteine identifiziert
• Harnsäure: 8,0 mg/dL (2,4-5,7)
• Urin Protein/Kreatinin Verhältnis: 2,62 (<0,2)
• Alle negative: Rheumafaktor, Anti-CCP antikörper, ANA bildschirm, dsDNA antikörper, angiotensin umwandlung enzym, brust X-ray, SS-A antikörper, SS-B antikörper, ANCA bildschirm, quantiferon TB Gold und Syphilis-Antikörper
• B-Scan okularer Ultraschall:
• Leichte Glaskörpertrübungen., Keine Massenläsion, Netzhautablösung oder posteriore Skleritis festgestellt OU
• Vorherige Hautbiopsie des Beines (2010):
  • Fokale Ablagerung von IgA, IgM und Schwach C3 in die Blutgefäßwände in der Dermis und dermalen Papillen. In der papillären Dermis ist eine starke perivaskuläre Fibrinablagerung zu sehen. Es wird keine Markierung für IgG, IgA, IgM, C3 oder Fibrinogen innerhalb der Epidermis oder entlang der dermal-epidermalen Verbindung identifiziert. Die Ergebnisse wurden überprüft, durch einen Pathologen an der University of Iowa Krankenhäuser und Kliniken, und waren gefunden werden suggestive of leukocytoclastic vasculitis.,

Abbildung 2: B-scan-Okular Ultraschall bei der ersten Präsentation. Es gibt keine Hinweise auf Skleritis oder Glaskörperentzündung. Es gibt jedoch Hinweise auf ein frühes Schröpfen des Sehnervs (gelber Pfeil).,

Differentialdiagnose von einseitigen Augenschmerzen und Rötungen

• Episkleritis
• Konjunktivitis
• Erhöhter episkleraler Venendruck und Glaukom

KLINISCHER VERLAUF

Der Zustand des Patienten verschlechterte sich in den ersten zwei Monaten der Behandlung mit Intervallverschlimmerung und Skleralverdünnung bis zu 90% vor Stabilisierung. Während dieses Zeitintervalls wurde ihr Prednison bis zu 80 mg täglich titriert., Rheumatologie wurde konsultiert, und der Patient wurde einmal wöchentlich mit Methotrexat 10 mg begonnen, das in den ersten zwei Monaten langsam bis zu 20 mg einmal wöchentlich titriert wurde. Sobald sich ihr Zustand stabilisiert hatte, wurde ihr Prednison langsam verjüngt und schließlich sieben Monate später abgesetzt. Ihr Methotrexat wurde auf 15 mg täglich titriert und wurde noch nicht abgesetzt. Der Zustand der Patientin ist stabil geblieben, und derzeit wird ihr Augenheilkunde und Rheumatologie folgen, um sicherzustellen, dass ihre Skleritis kontrolliert bleibt.,

Abbildung 3: Externe Fotos spätestens follow-up. Das linke Auge wird im rechten Blick (A), im oberen Blick (B), im unteren Blick (C) und im linken Blick (D) gezeigt. Die Bindehautinjektion ist deutlich verbessert. Der temporale Bindehautdefekt beginnt sich zu epithelisieren. Braune oder dunkle Pigmentierung ist jetzt von ungefähr 1 Uhr bis 11 Uhr (im Uhrzeigersinn) vorhanden. Dies stellt eine direkte Visualisierung des Aderhaut-und Ziliarkörpers aufgrund des Verlustes von Skleralgewebe aus dem Entzündungsprozess dar.,

DIAGNOSE

• Anteriore nekrotisierende Skleritis mit Entzündung des linken Auges

DISKUSSION

Einführung

Die Sklera ist eine undurchsichtige äußere Beschichtung des Auges, die sich von der Hornhaut bis zum Sehnerv erstreckt. Posterior sind die äußeren Schichten kontinuierlich mit der Dura des Sehnervs und die inneren Schichten sind kontinuierlich mit der Lamina cribrosa. Diese Struktur behält die Form des Globus bei und dient als Befestigungsstelle für extraokulare Muskeln. Es ist am dünnsten hinter den Einführungsstellen der Rektusmuskeln und am dicksten am hinteren Pol.,

Drei Gefäßplexi versorgen die äußeren Schichten des Auges und umfassen den Plexus conjunctival, den oberflächlichen Plexus episcelerus und den tiefen Gefäßplexus. Der Bindehautplexus liegt innerhalb der Bindehaut, hat kein besonderes Muster, ist frei beweglich und erscheint bei Entzündung leuchtend rot. Der oberflächliche Episkleralplexus liegt innerhalb der oberflächlichen Episklera, hat eine radiale Konfiguration, ist über tiefere Schichten beweglich und erscheint bei Entzündung lachsrosa., Der tiefe Gefäßplexus liegt tief in der Tenonkapsel und direkt über dem Skleralstroma, hat ein Kreuzmuster, ist unbeweglich und erscheint bei Entzündung verletzlich.

Abbildung 4: Anatomische Darstellung der Bindehaut, der Episklera und des Skleralstromas sowie der ungefähren Lage der Bindehaut -, oberflächlichen Episklera-und tiefen Gefäßplexi.

Die Sklera besteht aus drei Schichten. Diese Schichten umfassen die Episclera, Stroma und Lamina Fusca., Die Episklera ist die äußerste Bindegewebsschicht und enthält den oberflächlichen episkleralen Plexus und den tiefen Gefäßplexus. Das Stroma ist die primär avaskuläre Mittelschicht und besteht aus Kollagen vom Typ I. Die Lamina fusca ist die innere Schicht, besteht aus Bindegewebe und verankert die Sklera am darunter liegenden Aderhautgewebe.

Skleritis wird entweder als nicht nekrotisierende oder nekrotisierende Skleritis klassifiziert. Nicht nekrotisierende Skleritis umfasst diffuse Skleritis und noduläre Skleritis., Nekrotisierende Skleritis umfasst nekrotisierende Skleritis mit Entzündung und ohne Entzündung. Skleritis kann auch als anterior oder posterior klassifiziert werden, wenn die Entzündung anterior oder posterior zur Insertionsstelle der extraokularen Muskeln ist .

Ätiologie / Epidemiologie

Im Allgemeinen tritt Skleritis bei Frauen häufiger auf als bei Männern und tritt normalerweise im fünften Lebensjahrzehnt auf . Die Prävalenz und Inzidenz beträgt 5,2 pro 100.000 Personen bzw. 3,4 pro 100.000 Personenjahre ., Die häufigste Form ist diffuse Skleritis und die zweithäufigste Form ist noduläre Skleritis . Die am wenigsten verbreitete Form ist nekrotisierende Skleritis mit Entzündung . Im Allgemeinen ist die vordere Skleritis häufiger als die hintere Skleritis.
Obwohl viele Fälle von Skleritis idiopathisch sind, ist diese Entität oft mit einer zugrunde liegenden Autoimmun – /Entzündungsstörung verbunden. Die am häufigsten involvierte Ätiologie ist rheumatoide Arthritis (RA), eine chronisch entzündliche Polyarthritis, an der mehrere Organsysteme beteiligt sein können ., Andere häufige autoimmune / entzündliche Entitäten, die Skleritis verursachen, sind Granulomatose mit Polyangitis (GPA), systemischem Lupus erythematös (SLE), ankylosierender Spondylitis (AS), Polyarthritis nodosa (PAN) und Riesenzellarteriitis (GCA) . Infektiöse Ätiologien sind seltener involviert und umfassen Varicella-Zoster-Virus (VZV) und Herpes-simplex-Virus (HSV), Pseudomonas, Lyme-Borreliose, Tuberkulose und Syphilis . In einigen Fällen kann Skleritis die einzige Manifestation einer zugrunde liegenden systemischen Erkrankung sein .,

Pathophysiologie

Skleritis ist ein immunbedingter Entzündungsprozess der Sklera. Obwohl Autoimmun – / Entzündungskrankheiten und infektiöse Krankheitserreger häufig mit Skleritis assoziiert sind, ist diese Störung oft idiopathisch. Darüber hinaus wurden entzündungsfördernde Antigene, die Entzündungen auslösen, sowie die genaue Rolle von Immunkomplexen nicht nachgewiesen. Es wurde vorgeschlagen, dass die Avaskularität des Skleralstromas zur Akkumulation von proinflammatorischen Antigenen führt, die die Entwicklung von Skleritis auslösen ., Das Kennzeichen der Skleralentzündung ist die Strominfiltration mit T-Zellen und Makrophagen, die bei nekrotisierender Skleritis zu einer nachfolgenden Nekrose und Skleralverdünnung führen kann .

Zeichen / Symptome

Typische Augensymptome der diffusen vorderen Skleritis, der nodulären vorderen Skleritis und der nekrotisierenden Skleritis mit Entzündung sind allmählich auftretende Augenschmerzen und Rötungen, die einseitig oder bilateral sein können . Der Augenschmerz ist als langweiliger Schmerz gekennzeichnet, der bei Augenbewegungen während der Nacht schlimmer ist und benachbarte Strukturen des Gesichts betrifft ., Einzigartig ist die nekrotisierende anteriore Skleritis ohne Entzündung (Scleromalacia perforans) mit minimalen Schmerzen und Rötungen trotz signifikantem Sehverlust aufgrund erworbenen Astigmatismus bei signifikanter Skleralverdünnung . Die posteriore Skleritis zeigt Augenschmerzen wie zuvor beschrieben sowie Sehverlust aufgrund einer Schädigung der angrenzenden Netzhaut und des Sehnervs .

Typische okuläre Zeichen der vorderen Skleritis sind eine ödematöse Sklera, Globe Zärtlichkeit und prominente tiefe episklerale Gefäße ., Wie bereits erwähnt, haben diese Gefäße ein Kreuzmuster, blanchieren nicht bei Verabreichung von topischem 2,5-10% Phenylephrin und sind mit einem Applikator mit Baumwollspitze unbeweglich . Im Allgemeinen tritt diffuse anteriore Skleritis mit weit verbreitetem Sklerusödem und Erythem ohne Nekrose auf. Noduläre anteriore Skleritis präsentiert sich mit lokalisiertem Skleralödem und Erythem mit einer nodulären Erscheinung. Nekrotisierende vordere Skleritis mit Entzündung präsentiert mit Sklerusödem und Erythem mit einer bläulichen Verfärbung der beteiligten Sklera., Blaue Verfärbung ist das Ergebnis der Skleralverdünnung und Visualisierung der darunter liegenden Uvea. Nekrotisierende vordere Skleritis ohne Entzündung (Scleromalacia perforans) präsentiert mit minimalem Skleralödem und Erythem mit einer blauen oder gelben Verfärbung der beteiligten Sklera. Gelbe Verfärbung ist das Ergebnis von lokalisierten Gewebeinfarkten. Posteriore Skleritis kann mit Verdickung der hinteren Sklera und Aderhautergüssen auftreten, die auf B-Scan-Ultraschall gezeigt werden.

Diagnose

Skleritis ist eine klinische Diagnose, die eine gründliche Anamnese und Untersuchung des Auges beinhaltet., Systemische Erkrankungen im Zusammenhang mit Skleritis sind jedoch häufig . Frühere Untersuchungen legen nahe, dass etwa 28% der Fälle mit systemischen Erkrankungen zusammenhängen, wobei RA 12,8% und systemische Vaskulitis 7,8% der Fälle ausmacht . Daher ist die Konsultation eines Rheumatologen ratsam, um eine zugrunde liegende Diagnose zu stellen . Die systemische Aufarbeitung umfasst eine detaillierte Anamnese und körperliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf dem Muskel-Skelett -, Integument-und kardiopulmonalen System., Routinemäßige Labortests können ein vollständiges Blutbild (CBC) mit Differential umfassen, vollständige metabolische Analyse (CMP), Urinanalyse (UA) und Mikroskopie, Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C-reaktives Protein (CRP), Rheumafaktor (RF), antizyklisches citrulliniertes Peptid (Anti-CCP), antinukleärer Antikörper (ANA), antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), Harnsäure, Angiotensin-Converting-Enzym, und Serologien für Syphilis und Lyme-Borreliose . Die routinemäßige Bildgebung umfasst eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um pulmonale Manifestationen systemischer Erkrankungen auszuschließen.,

Abbildung 5: Diagnostische Kriterien für die häufigsten systemischen Grunderkrankungen, die Skleritis verursachen, einschließlich RA, SLE, AS, GPA, PAN und GCA.

Unser Patient erfüllte keine diagnostischen Kriterien für die oben beschriebenen Autoimmun – /Entzündungs-oder Infektionen. Unser Patient hatte jedoch eine frühere Diagnose einer leukozytoklastischen Vaskulitis., Diese Entität wird über eine Biopsie von Hautläsionen diagnostiziert, die eine neutrophile Vaskulitis kleiner Gefäße in der Dermis aufdeckt . Kurz gesagt, das klinische Erscheinungsbild der leukozytoklastischen Vaskulitis umfasst eine tastbare monomorphe Purpura . Läsionen können auch als Urtikaria-Plaques auftreten. Abhängige Bereiche des Körpers wie die unteren Extremitäten und das Gesäß sind normalerweise beteiligt, und die Hautbefunde sind normalerweise symmetrisch über den Körper verteilt. Eine extrakutane Beteiligung tritt bei fast 30% der Patienten auf., Obwohl leukozytoklastische Vaskulitis oft idiopathisch ist, ist eine umfangreiche Aufarbeitung indiziert, um eine zugrunde liegende Ursache auszuschließen.

Management

Die Behandlung von Skleritis zielt darauf ab, Entzündungen zu stoppen, um die Ausdünnung der Sklerie und die anschließende Schädigung der Augenstrukturen zu reduzieren. Wie in diesem Fall dargestellt, kann die Behandlung je nach Schweregrad der Erkrankung mehrere Wirkstoffe umfassen, und eine aggressive Therapie ist häufig erforderlich, bevor eine Stabilisierung der Erkrankung erreicht werden kann., Im Allgemeinen umfassen Managementoptionen nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), Kortikosteroide und immunmodulatorische Mittel.

Nicht nekrotisierende Skleritis wird mit topischen Kortikosteroiden wie Prednisolonacetat mit minimalem Risiko einer Skleralverdünnung behandelt . Systemische Nebenwirkungen von NSAIDs umfassen gastrointestinale Störungen und interstitielle Nephritis. Neuere Forschungen legen nahe, dass auch subkonjunktivale Kortikosteroidinjektionen (ISCHIS) in Betracht gezogen werden können ., Eine vorherige retrospektive, nicht vergleichende, interventionelle Fallserie zeigte bei 36 von 38 Patienten mit Skleritis, die gegen eine vorherige lokale oder systemische Therapie resistent waren, innerhalb von sechs Wochen nach subkonjunktivaler Kortikosteroidinjektion eine vollständige Auflösung von Anzeichen und Symptomen . Darüber hinaus waren die unerwünschten Ereignisse gering, ohne dass Fälle von Skleralschmelzen oder Perforation auftraten .

Nekrotisierende Skleritis und Fälle von nicht nekrotisierender Skleritis refraktär zu topischen Kortikosteroiden und NSAIDs werden mit oralen Kortikosteroiden wie Prednison behandelt., Ähnlich wie in diesem Fall beträgt eine angemessene Anfangsdosis 1 mg/kg / Tag, die bis zur Kontrolle der Entzündung titriert werden kann . Im Allgemeinen werden orale Kortikosteroide einen Monat lang fortgesetzt, nachdem die Skleritis unter Kontrolle ist, bevor sie langsam abgeschwächt werden. Unser Patient hatte Steroide langsam abgeschwächt über einen Zeitraum von sieben Monaten. Systemische Nebenwirkungen sind Gewichtszunahme, Stimmungsschwankungen, Verlust der Knochendichte, Schlaflosigkeit, Magen-Darm-Störungen und Hyperglykämie., Der Patient sollte zur Berücksichtigung von Bisphosphonaten und zur Überwachung des Blutzuckerspiegels an seinen Erstversorger zurückverwiesen werden.

Schwere nekrotisierende Skleritis und koexistierende Autoimmunerkrankungen werden häufig mit biologischen Mitteln behandelt. Diese Mittel können auch als „Kortikosteroid-sparende“ Medikamente bei Patienten mit signifikanten Nebenwirkungen auf Steroide verwendet werden. Eine angemessene Anfangsdosis für Methotrexat beträgt 15 mg wöchentlich, die bis zu 25 mg wöchentlich titriert werden kann . Tägliche Folsäure 1 mg wird gleichzeitig verabreicht, um Folsäuremangel und nachfolgende Megaloblastenanämie zu verhindern., Zu den systemischen Nebenwirkungen gehören gastrointestinale Störungen und Transaminitis, die vom verschreibenden Arzt sorgfältig überwacht werden müssen. Andere immunmodulatorische Mittel, die in Betracht gezogen werden können, umfassen Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolatmofetil, Cyclosporin und Infliximab. Im Allgemeinen sind die häufigsten Indikationen für eine Operation Skleral – und Hornhautverdünnung, die ein hohes Risiko für eine Perforation darstellen oder bis zur Perforation fortgeschritten sind, Kataraktchirurgie und Glaukomchirurgie ., Verschiedene Transplantatgewebe existieren und umfassen konservierte Spendersklera, Fascia lata, Periost, Aortengewebe und synthetisches Gore-Tex . Obwohl vorübergehend hilfreich, löst eine Operation das zugrunde liegende Problem nicht und die Entzündung muss kontrolliert werden, um das Transplantat und das Auge des Patienten zu schützen . Hornhautperforationen können konservativ mit Hornhautkleber behandelt werden, bis die Entzündung unter Kontrolle ist, aber eine lamellare oder perforierende Keratoplastik kann notwendig sein .,

Prognose / Komplikationen

Die Auflösung der Skleritis ist sehr variabel und hängt von der Klassifikation des Krankheitsprozesses sowie den damit verbundenen Augenkomplikationen und dem Vorhandensein eines zugrunde liegenden systemischen Prozesses ab. Im Allgemeinen spricht die unkomplizierte nicht nekrotisierende anteriore Skleritis gut auf die Therapie an und löst sich normalerweise innerhalb von zwei Monaten nach entsprechender Therapie auf. Fälle von nekrotisierender Skleritis können viel länger andauern und Entzündungen können viele Monate vor der Remission verweilen., Darüber hinaus haben Patienten mit leichter bis mittelschwerer Skleritis ohne Nekrose in der Regel ein gutes Sehvermögen, während Patienten mit nekrotisierender Skleritis ein höheres Risiko für Sehverlust haben. Frühere Untersuchungen legen nahe, dass etwa 37% dieser Patienten letztendlich zwei oder mehr Sehschärfe verlieren. Bei Patienten mit Skleritis entwickeln 42% eine Uveitis anterior, 14% eine periphere ulzerative Keratitis (PUK), 13% ein Glaukom, 17% einen Katarakt und 6% Fundusanomalien wie Netzhaut-oder Aderhautablösungen .,

Zusammenfassung der Skleritis