Punte anticoagulant cu Heparina în Fibrilația Atrială nu Este Necesar, Poate Fi Dăunătoare

ideea de punte pentru warfarină folosind heparină sau heparină cu greutate moleculară mică (HGMM, cum ar fi enoxaparina) este profund înrădăcinată în farmacie studenți și medici rezidenți devreme în educația lor. Datorită unei stări protrombotice inițiale și a unui debut întârziat al anticoagulării, warfarina este în mod obișnuit „legată” de anticoagulante parenterale până la obținerea anticoagulării complete., Printre pacienții cu fibrilație atrială cu un ridicat CHA2DS2-VASc care sunt selectate pentru warfarină, se pare logic să pună în aplicare o heparină sau HGMM „punte” până interne normalizarea ratio (INR) obiectivul de 2 la 3 este atins; cu toate acestea, nu numai ca este această practică inutile, acesta poate fi de fapt dăunătoare pentru pacienți.,când warfarina este utilizată pentru a trata o tromboză venoasă profundă (TVP) sau embolie pulmonară (EP), o punte cu un anticoagulant parenteral este absolut necesară din 2 motive:

1. warfarina durează aproximativ 5 zile pentru a obține o anticoagulare completă (INR peste 2).
2. în primele zile de tratament cu warfarină, pacienții sunt protrombotici datorită scăderii proteinei C și S (anticoagulante naturale) înainte ca nivelurile de trombină să scadă semnificativ.,

necesitatea unei punți de warfarină a fost descrisă cel mai bine într-un articol din 1992, comparând o punte de heparină cu Nicio punte în rândul pacienților cărora li s-a administrat warfarină pentru TVP.1 în primele 7 zile de la inițierea tratamentului cu warfarină, pacienții fără un pod cu heparină au fost mult mai susceptibili să aibă o extensie a TVP sau a unei noi EP față de cei cu un pod (39, 6% față de 8, 2%). Pe baza acestui studiu, doar 3 pacienți ar trebui să primească o punte de heparină pentru ca un pacient să nu aibă o agravare a TVP sau să experimenteze o nouă EP.,
warfarină anticoagulare la pacienții cu fibrilație atrială
în fibrilația atrială, ghidul 2014 AHA/ACC / HRS recomandă fie warfarină (clasa IA), fie DOAC (clasa IB) la pacienții cu un scor CHA2DS2-VASc de 2 sau mai mult.2 dintre pacienții cu fibrilație atrială, se recomandă ca aceste anticoagulante să scadă riscul pe termen lung de accident vascular cerebral embolic cauzat de staza de sânge pe partea stângă a inimii, în primul rând în atriul stâng.
sistemul de notare CHA2DS2-VASc oferă o estimare a riscului de accident vascular cerebral sau embolie trombotică pe an.,3 de exemplu, un scor CHA2DS2-VASc de 2 se corelează cu un risc de aproximativ 2,2%, în timp ce scorul maxim de 9 corespunde unui risc anual de 15,2%. Dacă aceste riscuri au fost extrapolate la o perioadă de 5 zile (durata tipică a debutului warfarinei), riscul este de fapt surprinzător de mic (0, 03% până la 0, 2%). Având în vedere riscul foarte mic de accident vascular cerebral în timpul unei perioade de 5 zile, necesitatea trecerii la warfarină la pacienții cu fibrilație atrială devine mai discutabilă.,

2014 Fibrilație Atrială Orientări nu Oferă Orientări Clare
2014 fibrilație atrială directoare recomanda reducerea la warfarină printre pacientii cu valve mecanice, dar ele oferă puțină îndrumare pentru toți ceilalți pacienți în afară de evidențierea echilibru între riscul de accident vascular cerebral și hemoragie în procesul de luare a deciziilor.2 Având în vedere lipsa de date privind necesitatea de a face legătura cu warfarina, lipsa unei recomandări în cadrul liniilor directoare nu ar trebui să fie surprinzătoare.,
extrapolarea datelor din studiul BRIDGE
studiul BRIDGE a fost conceput pentru a răspunde la întrebarea dacă este necesară legarea warfarinei cu un LMWH în rândul pacienților cu fibrilație atrială care au avut nevoie de întreruperea temporară a terapiei cu warfarină pentru o procedură chirurgicală.4 Toți cei 1884 de pacienți din studiu au fost instruiți să oprească warfarina cu 5 zile înainte de procedură, iar apoi pacienții au fost randomizați fie pentru a primi dalteparină (un LMWH), fie placebo începând cu 3 zile înainte de procedură. În ambele grupuri, warfarina a fost reluată în 24 de ore după procedură., Important este faptul că Scorul mediu CHADS2 a fost de 2,3, reprezentând un risc scăzut până la moderat de accident vascular cerebral embolic.
rezultatele de POD studiu a demonstrat nici o diferență în tromboembolism (de exemplu accident vascular cerebral) între cei care au primit un HGMM pod și cei fără pod (cu 0,3% față de 0,4%). În schimb, cu toate acestea, pacienții randomizați pentru a primi un pod LMWH au avut mult mai multe șanse de a suferi sângerări majore decât cei fără pod (3, 2% față de 1, 3%).,
Deși PODUL proces studiat necesitatea de corelare warfarina din cauza unei întreruperi de tratament pentru o procedură chirurgicală (și nu de inițiere a warfarinei în nechirurgical pacienți), rezultatele sale pot fi ușor extrapolate pentru a evidenția un risc mic de accident vascular cerebral în timpul o scurtă perioadă de timp și riscul de sângerare cauzată de practică de punte pacienții cu fibrilație atrială.
lipsa datelor și riscul probabil crescut de sângerare
există pur și simplu o lipsă de date care să justifice practica punții warfarinei la inițierea terapiei anticoagulante în fibrilația atrială., După cum se menționează în ghidurile de fibrilație atrială, este rezonabil să se evalueze riscul de accident vascular cerebral și sângerare al unui pacient individual pentru a determina necesitatea unei punți; cu toate acestea, marea majoritate a pacienților este puțin probabil să beneficieze de terapia de legătură.2
Cum s-a demonstrat prin POD proces și estimări bazate pe CHA2DS2-VASc sistem de notare, riscul real al unui vascular cerebral embolic peste câteva zile este extrem de scăzut (<1%)., Deși anticoagulantele scad riscul de tromboembolism în fibrilația atrială cu o cantitate impresionantă (aproximativ o treime),5,6 este dificil de apreciat acest beneficiu dacă rata reală de incidență într-o perioadă scurtă de timp este foarte mică.
Având în vedere lipsa de date, puțin probabil eficacitatea beneficiu pentru cei mai mulți pacienți, posibil risc de sângerare, și inconvenientul unei spitalizări prelungite sau o co-plata pentru o injecție subcutanată, e timpul să reevaluăm o practică comună de punte warfarina printre pacienții cu fibrilație atrială.

1. Brandjes DP, și colab., Acenocoumarol și heparină comparativ cu acenocoumarol singur în tratamentul inițial al trombozei venoase proximale. În Engl J Med. 1992;327(21):1485-1489.
2. ianuarie CT, și colab. 2014 ghid AHA/ACC/HRS pentru managementul pacienților cu fibrilație atrială: un raport al Colegiului American de Cardiologie/American Heart Association Task Force privind orientările Practice și societatea ritmului cardiac. JACC. 2014; 64 (21):e1-e76.
3. Lip GY, și colab., Rafinarea stratificării riscului clinic pentru prezicerea accidentului vascular cerebral și a tromboembolismului în fibrilația atrială folosind o abordare nouă bazată pe factorul de risc: studiul Euro heart asupra fibrilației atriale. Piept. 2010;137(2):263-272.
4. Douketis JD, și colab. Perioperatorie anticoagulare punte la pacienții cu fibrilație atrială. În Engl J Med. 2015;373(9):823-833.mai multe detalii Studiu canadian de anticoagulare a fibrilației atriale (CAFA). Sunt Coll Cardiol. 1991;18(2):349-355.
5. Friberg L, și colab., Beneficiul clinic Net al warfarinei la pacienții cu fibrilație atrială: un raport al studiului suedez de cohortă de fibrilație atrială. Circulație. 2012;125(19):2298-2307.