entorses de tornozelo são uma das, Se não a mais, lesões comuns em esportes. A incidência de lesões parece estar aumentando com o maior número de pessoas que participam do atletismo em todas as fases de suas vidas. Estima-se que 30.000 entorses de tornozelo acontecem a cada dia.1 entorses laterais do tornozelo são de longe as mais comuns, com apenas 5 a 6 por cento das entorses do tornozelo ocorrendo medialmente.2,3 entorses mediais do tornozelo podem ser mais debilitantes e ter tempos de recuperação mais longos do que entorses laterais.,
A fim de diagnosticar e tratar eficazmente as entorses mediais do tornozelo, deve – se ter uma compreensão forte da anatomia do aspecto medial do tornozelo. O ligamento deltóide é composto por duas partes, o deltóide superficial e o deltóide profundo. O ligamento deltóide superficial surge a partir da porção anterior do malleolo medial e insere-se no navicular, pescoço talar e calcâneo no sostentaculum tali. Partes do ligamento estendem-se medialmente e plantarmente até o navicular ao nível do ligamento de mola. Estas fibras estão alinhadas no plano sagital., O deltóide superficial resiste principalmente à eversion do pé traseiro.
o ligamento deltóide profundo é um ligamento muito curto, grosso, forte, que surge da porção posterior do malleolus medial e insere-se no aspecto medial do talus. Está associado com a cápsula medial da articulação do tornozelo. As fibras profundas do ligamento deltóide são direcionadas principalmente no plano transversal. Estas fibras impedem a rotação externa do talus e impedem a subluxação lateral do talus e o alargamento da sarjeta medial., Embora o deltóide desempenhe um papel na prevenção do deslocamento lateral do talus, a lesão que acompanha o complexo de ligamentos laterais ou malleolus lateral é geralmente necessária para o deslocamento lateral do talus. lesões no ligamento deltóide são o resultado de uma rotação externa do talus que pode ou não estar associado a uma eversão de pé rearfoot. Há uma variedade de maneiras em que os atletas podem sofrer lesões no complexo deltóide., como os atletas podem ser suscetíveis a lesões no ligamento deltóide, os ginastas podem ter uma lesão no ligamento deltóide quando eles excessivamente evertem o calcanhar enquanto não fazem uma aterragem. Dançarinos de balé em posições de um a cinco são vulneráveis como cada uma destas posições tem os pés em alinhamento de 180 graus com espaçamento variável entre os pés e pode causar uma eversão forçada do calcanhar ou rotação do talus.
Soccer provides many opportunities for deltoid injuries., Correr em terreno irregular pode causar lesões, especialmente quando os atletas estão jogando em partidas de início ou final de temporada, quando os campos podem estar em forma menos do que ideal. “Fifty-fifty balls,” in which both players strike opposite sides of the ball at the same time with the inside of the forefoot, result in an external rotation force to the rearfoot and the potential for injury. Bolas batendo repetitivamente com o peito do pé pode levar a lesão. Muitas lesões no ligamento deltóide também são causadas por um jogador adversário realizando um deslizamento no tornozelo lateral, causando eversão do pé rearfoot.,
jogadores de Basquete podem aterrar a partir de um salto no pé de outro jogador, permitindo que o rearfoot se mova excessivamente para valgus. a avaliação do ligamento deltóide começa com uma história completa e física. A retirada do paciente do mecanismo de lesão pode levar a pistas sobre a lesão deltóide e outras lesões associadas. No entanto, os jogadores muitas vezes lembrar nada mais do que uma colisão com outro jogador e, posteriormente, estar no chão., palpação do ligamento deltóide e tornozelo medial normalmente provoca dor com pressão directa. O clínico também deve palpar os ligamentos laterais do tornozelo e fíbula para a lesão. Se os sintomas o permitirem, pode-se realizar um teste na gaveta anterior. De especial preocupação com lesões de eversão é a palpação do tendão tibial posterior e da fíbula proximal. As lesões mediais no tornozelo podem estar associadas a fracturas Maisonneuves e o tendão tibial posterior pode sofrer alongamentos com eversão do pé rearfoot. Avaliar a sindesmose para possível lesão em associação com o ligamento deltóide., Avalie as radiografias do tornozelo para fracturas fibulares distais associadas ou fracturas maleolares mediais. Atenção directa ao espaço medial da articulação do tornozelo. Alargamento excessivo pode estar presente, mas isso geralmente requer uma lesão lateral do tornozelo para as estruturas ligamentosas ou fíbula distal para permitir que o talus para traduzir lateralmente. Uma radiografia de tensão de eversão anterior-posterior pode mostrar alargamento medial do espaço das articulações do tornozelo. pode ser necessária uma avaliação adicional por imagiologia por ressonância magnética (IRM)., Examine o deltóide profundo e superficial, bem como possíveis reações de estresse na tíbia distal, fíbula e talus. Avalie o tendão tibial posterior para lágrimas. Procedam ao exame da articulação talonavicular e prestem especial atenção ao ligamento da mola. Ruptura do ligamento de mola pode acompanhar as lágrimas do ligamento deltóide devido ao mecanismo de lesão.
o que você deve saber sobre o tratamento e o retorno à atividade
tratamento da lesão do ligamento deltóide depende em grande parte das lesões associadas., As fracturas fibulares distais podem requerer fixação interna de redução aberta (ORIF) para restaurar anatomicamente a articulação do tornozelo. Se o alargamento da sarjeta medial esteve presente antes do ORIF ou da redução fechada, é importante continuar a avaliar a sarjeta medial durante a redução. por vezes, a articulação lateral do tornozelo parece estar totalmente reduzida, mas o alargamento da calha média persiste. Se isso ocorrer, deve haver um alto índice de suspeita para o tendão tibial posterior se movendo para cima e impingindo na articulação do tornozelo., Este pode ser um problema difícil com redução fechada e pode exigir intervenção cirúrgica para mover o tendão tibial posterior e restaurar o tornozelo medial para a sua posição anatômica. lesões mediais isoladas sem dilatação do espaço articular geralmente envolvem o tendão tibial posterior e o ligamento deltóide. Nosso tratamento inicial envolve imobilização precoce com um molde (ou bota removível) com alguns dias de não-peso que progride para o peso, como tolerado por três a quatro semanas.,
A duração do Tempo no elenco depende dos sintomas, lesões associadas e, para atletas de nível superior, cronometragem durante a temporada/off-season. Após a primeira semana, o atleta pode retornar a atividades que não colocam pressão significativa no tornozelo. Fácil girar em uma bicicleta de exercício é permitido, juntamente com o núcleo e exercício sentado superior do corpo. Os pacientes então progridem para uma bota removível por mais duas a três semanas. Durante este tempo, eles estão em Fisioterapia agressiva e podem voltar à atividade esportiva modificada.,
deve-se coordenar o retorno à atividade com o treinador da equipe e executar a gravação modificada para suportar o tornozelo medial, em conjunto com um suporte de lace-up estilo tornozelo bracelete. Muitos dos suspensórios de renda têm correias de cruzamento adicionais e a correia medial pode “segurar o arco” para suportar o tendão tibial posterior e o ligamento deltóide. atletas gradualmente progridem da bicicleta de exercício para a máquina elíptica em uma curva baixa e, eventualmente, de volta para a corrida controlada., Correr em frente torna-se assintomático primeiro, mas cortar e virar pode permanecer um pouco sintomático por meses após a lesão. Continuar a gravar e a preparar-se por alguns meses ajudará o atleta a voltar ao campo. ortotics Custom to address the posterior tibial tendon and medial ankle can be of great value for these patients. Estas ortotics muitas vezes incluem uma flange medial baixa e Copa do calcanhar profundo para suportar a coluna medial. Envia chuteiras com os moldes para o laboratório para ajudar a garantir um ajuste Atlético adequado. também é importante modificar shoegear., Isto pode envolver a mudança de torneiras estreitas e firmes para um sapato de relva mais largo e de suporte. Muitas vezes, os médicos ignoram os sapatos que os atletas usam fora do campo ou do campo. Usar bons sapatos no campo ou no campo, e então usar chinelos ou botas do tipo Ugg (“o chinelo de inverno”) fora do campo pode ser auto-derrotista. Além dos argumentos de moda dos jovens atletas, os pacientes beneficiarão de um sapato de corrida devidamente equipado usado fora do campo por pelo menos as primeiras semanas fora do boot. a fisioterapia é extremamente importante., Isto deve incluir exercícios proprioceptivos e de equilíbrio, e progresso para os complexos padrões de movimento do esporte particular do atleta. O atleta deve então continuar estes exercícios em casa por alguns meses após a conclusão da fisioterapia. a maioria das lesões mediais isoladas cicatrizam bem sem necessidade de intervenção cirúrgica. No entanto, instabilidade crônica pode exigir reconstrução., Isto envolve a reparação directa do ligamento deltóide e pode envolver a remoção de um fragmento de fractura ou osso acessório da sarjeta medial. Enquanto estes fragmentos podem claramente mostrar em radiografias, eles são muitas vezes envoltos em cicatriz e as fibras espessas do ligamento deltóide. Por conseguinte, podem ser um pouco difíceis de encontrar. Imagem intra-operatória para localizar o fragmento pode ser de grande benefício neste caso., quando está a ter pensamentos sobre a reconstrução do ligamento deltóide, deve também considerar significativamente o tendão tibial posterior, que está frequentemente envolvido na lesão e pode tornar-se insuficiente. A reparação directa do ligamento deltóide e do tendão tibial posterior pode não ser suficiente. As deformidades graves do valgo podem requerer osteotomias do diapositivo calcaneal medial, reparação de ligamentos de mola ou outros procedimentos associados à reconstrução do pé plano para proporcionar resultados bem sucedidos a longo prazo.,
em conclusão
embora as lesões mediais no tornozelo não sejam tão frequentes como as lesões laterais no tornozelo, podem causar dor e desconforto prolongados. Alguns jogadores de alto nível relatam sentir sintomas ocasionais ao jogar por até nove meses após a lesão. Na maioria das vezes, proteção, fisioterapia, modificação de sapatos, ortotics e bracing apropriado podem colocar o atleta de volta em jogo sem a necessidade de intervenção cirúrgica. o Dr. Corwin é um Associado do American College of Foot and Ankle Surgeons., Ele está em prática privada na mídia e Phoenixville, Pa.Richie é um professor associado Adjunto no departamento de Biomecânica aplicada na Escola de Medicina Podiátrica da Califórnia na Universidade Samuel Merritt. Ele é um companheiro e ex-presidente da Academia Americana de Medicina Desportiva Podiátrica.
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