les entorses de la cheville sont l’une des blessures, sinon la plus courante, dans le sport. L’incidence des blessures semble augmenter avec le nombre plus élevé de personnes participant à l’athlétisme à toutes les phases de leur vie. On estime que 30 000 entorses de la cheville se produisent chaque jour.1 les entorses latérales de la cheville sont de loin les plus courantes avec seulement 5 à 6% des entorses de la cheville survenant médialement.2,3 entorses médiales de la cheville peuvent être plus débilitants et avoir des temps de récupération plus longs que les entorses latérales.,
pour diagnostiquer et traiter efficacement les entorses médiales de la cheville, il faut avoir une bonne compréhension de l’anatomie de l’aspect médial de la cheville. Le ligament deltoïde est composé de deux parties, la deltoïde superficielle et la deltoïde profonde. Le ligament deltoïde superficiel provient de la partie antérieure de la malléole médiale et s’insère dans le naviculaire, le col talaire et le calcanéum au niveau du tali sustentaculum. Des parties du ligament s’étendent médialement et plantairement jusqu’au naviculaire au niveau du ligament printanier. Ces fibres sont alignées dans le plan sagittal., Le deltoïde superficiel résiste principalement à l’éversion postérieure.
le ligament deltoïde profond est un ligament très court, épais et fort, qui se détache de la partie postérieure de la malléole médiale et s’insère dans l’aspect médial du talus. Il est associé à la capsule médiale de l’articulation de la cheville. Les fibres du ligament deltoïde profond sont principalement dirigées dans le plan transversal. Ces fibres empêchent la rotation externe du talus et empêchent la subluxation latérale du talus et l’élargissement de la gouttière médiale., Bien que le deltoïde joue un rôle dans la prévention du déplacement latéral du talus, une blessure à la malléole latérale ou au complexe ligament latéral est généralement nécessaire pour le déplacement latéral du talus.
Les lésions du ligament deltoïde sont le résultat d’une rotation externe du talus qui peut ou non être associée à une éversion arrière du pied. Il existe une variété de façons dont les athlètes peuvent subir des blessures au complexe deltoïde.,
comment les athlètes peuvent être sensibles aux lésions du Ligament deltoïde
les gymnastes peuvent avoir une lésion du ligament deltoïde lorsqu’ils évertent excessivement le talon tout en manquant un atterrissage. Les danseurs de Ballet dans les positions un à cinq sont vulnérables car chacune de ces positions a les pieds en alignement de 180 degrés avec un espacement variable entre les pieds et peut provoquer une éversion forcée du talon ou une rotation du talus.
Le Football offre de nombreuses possibilités de blessures deltoïdes., Courir sur un sol inégal peut causer des blessures, en particulier lorsque les athlètes jouent dans des matchs de début ou de fin de saison lorsque les champs peuvent être dans une forme moins qu’idéale. « Fifty-fifty balls », dans lequel les deux joueurs frappent les côtés opposés de la balle en même temps avec l’intérieur de l’avant-pied, entraîne une force de rotation externe à l’arrière-pied et le risque de blessure. Des balles répétitives avec le cou-de-pied peuvent entraîner des blessures. De nombreuses blessures au ligament deltoïde sont également causées par un joueur adverse effectuant un tacle coulissant à la cheville latérale, provoquant une éversion du pied arrière.,
Les joueurs de basket-ball peuvent atterrir d’un saut sur le pied d’un autre joueur, permettant au pied arrière de se déplacer excessivement en valgus.
clés pour évaluer les problèmes du Ligament deltoïde et les blessures connexes
L’évaluation du ligament deltoïde commence par une histoire approfondie et physique. Le rappel par le Patient du mécanisme de la blessure peut conduire à des indices sur la blessure deltoïde et d’autres blessures associées. Cependant, les joueurs ne se souviennent souvent que d’une collision avec un autre joueur et d’être par la suite au sol.,
la Palpation du ligament deltoïde et de la cheville médiale provoque généralement une douleur avec une pression directe. Le clinicien doit également palper les ligaments latéraux de la cheville et le péroné pour les blessures. Si les symptômes le permettent, on peut effectuer un test de tiroir antérieur. La palpation du tendon tibial postérieur et du péroné proximal est particulièrement préoccupante avec les blessures à l’éversion. Les blessures médiales à la cheville peuvent être associées à des fractures de Maisonneuve et le tendon tibial postérieur peut subir un étirement avec éversion arrière du pied. Évaluer la syndesmose pour une éventuelle blessure en association avec le ligament deltoïde.,
évaluer les radiographies de la cheville pour les fractures fibulaires distales associées ou les fractures malléolaires médiales. Attention directe à l’espace articulaire médial de la cheville. Un élargissement excessif peut être présent, mais cela nécessite généralement une blessure latérale à la cheville des structures ligamenteuses ou du péroné distal pour permettre au talus de se traduire latéralement. Une radiographie de stress d’éversion antéro-postérieure peut montrer un élargissement médial de l’espace articulaire de la cheville.
Une évaluation plus poussée par imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être justifiée., Examinez le deltoïde profond et superficiel ainsi que les réactions de stress possibles dans le tibia distal, le péroné et le talus. Évaluer le tendon tibial postérieur pour les larmes. Procédez à l’examen de l’articulation talonaviculaire et portez une attention particulière au ligament printanier. La Rupture du ligament du ressort peut accompagner les déchirures du ligament deltoïde dues au mécanisme de la blessure.
ce que vous devez savoir sur le traitement et le retour à l’activité
Le traitement de la lésion du ligament deltoïde dépend en grande partie des lésions associées., Les fractures fibulaires distales peuvent nécessiter une réduction ouverte de la fixation interne (ORIF) pour restaurer anatomiquement l’articulation de la cheville. Si l’élargissement de la gouttière médiale était présent avant L’ORIF ou la réduction fermée, il est important de continuer à évaluer la gouttière médiale pendant la réduction.
parfois, l’articulation latérale de la cheville semble être complètement réduite, mais l’élargissement de la gouttière médiale persiste. Si cela se produit, il doit y avoir un indice élevé de suspicion pour le tendon tibial postérieur se déplaçant vers le haut et frappant dans l’articulation de la cheville., Cela peut être un problème difficile avec la réduction fermée et peut nécessiter une intervention chirurgicale pour déplacer le tendon tibial postérieur et restaurer la cheville médiale à sa position anatomique.
Les blessures médiales isolées sans élargissement de l’espace articulaire impliquent souvent le tendon tibial postérieur et le ligament deltoïde. Notre traitement initial implique une immobilisation précoce avec une fonte (ou une botte de fonte amovible) avec quelques jours de non-Port de poids qui progresse vers un port de poids toléré pendant trois à quatre semaines.,
la durée de la distribution dépend des symptômes, des blessures associées et, pour les athlètes de niveau supérieur, du calendrier pendant la saison/hors saison. Après la première semaine, l’athlète peut reprendre des activités qui n’exercent pas de pression significative sur la cheville. La rotation facile sur un vélo d’exercice est autorisée avec l’exercice du haut du corps et assis. Les patients progressent ensuite vers une botte amovible pendant deux à trois semaines supplémentaires. Pendant ce temps, ils sont en thérapie physique agressive et peuvent retourner à une activité sportive modifiée.,
Il faut coordonner le retour à l’activité avec l’entraîneur de l’équipe et effectuer des bandes modifiées pour soutenir la cheville médiale en conjonction avec une orthèse de cheville de style lacet de soutien. La plupart des accolades à lacets ont des sangles de croisement supplémentaires et la sangle médiale peut « maintenir l’arche” pour soutenir le tendon tibial postérieur et le ligament deltoïde.
Les athlètes passent progressivement du vélo d’appartement à la machine elliptique sur une faible pente et finissent par revenir à la course contrôlée., Courir tout droit devient asymptomatique en premier, mais couper et tourner peut rester quelque peu symptomatique pendant des mois après la blessure. Continuer à enregistrer et à se préparer pendant quelques mois aidera l’athlète à retourner sur le terrain.
les orthèses personnalisées pour traiter le tendon tibial postérieur et la cheville médiale peuvent être d’une grande valeur pour ces patients. Ces orthèses comprennent souvent une bride médiale basse et une coupe de talon profonde pour soutenir la colonne médiale. Envoyer des crampons avec les moules au laboratoire pour aider à assurer un bon ajustement athlétique.
modifier shoegear est également important., Cela peut impliquer de passer de crampons au sol étroits et Fermes à une chaussure de gazon plus large et plus favorable. Trop souvent, les cliniciens ignorent les chaussures que les athlètes portent hors du terrain ou du terrain. Porter de bonnes chaussures sur le terrain ou sur le terrain, puis porter des tongs ou des bottes de type Ugg (« les tongs d’hiver”) hors du terrain peut être auto-destructeur. Les arguments de mode des jeunes athlètes mis à part, les patients bénéficieront d’une chaussure de course convenablement ajustée portée hors du terrain pendant au moins les premières semaines hors de la botte.
la thérapie Physique est extrêmement importante., Cela doit inclure des exercices proprioceptifs et d’équilibre, ainsi que des progrès vers les schémas de mouvement complexes du sport particulier de l’athlète. L’athlète doit ensuite poursuivre ces exercices à la maison pendant quelques mois après la fin de la thérapie physique.
conseils pertinents sur L’Intervention chirurgicale
la majorité des blessures médiales isolées à la cheville guérissent bien sans avoir besoin d’une intervention chirurgicale. Cependant, l’instabilité chronique peut nécessiter une reconstruction., Cela implique une réparation directe du ligament deltoïde et peut impliquer le retrait d’un fragment de fracture ou d’un os accessoire de la gouttière médiale. Bien que ces fragments puissent clairement apparaître sur les radiographies, ils sont souvent enfermés dans la cicatrice et les fibres épaisses du ligament deltoïde. En conséquence, ils peuvent être quelque peu difficiles à trouver. L’imagerie peropératoire pour localiser le fragment peut être d’un grand avantage dans ce cas.,
lorsque vous pensez à la reconstruction du ligament deltoïde, vous devez également prendre en compte le tendon tibial postérieur, qui est souvent impliqué dans la blessure et peut devenir insuffisant. La réparation directe du ligament deltoïde et du tendon tibial postérieur peut ne pas suffire. Les déformations graves du valgus peuvent nécessiter des ostéotomies de glissement calcanéen médial, une réparation du ligament du ressort ou d’autres procédures associées à la reconstruction du pied plat pour obtenir des résultats positifs à long terme.,
en Conclusion
bien que les blessures à la cheville médiale ne soient pas aussi fréquentes que les blessures à la cheville latérale, elles peuvent causer une douleur et un inconfort prolongés. Certains joueurs de football de haut niveau rapportent ressentir des symptômes occasionnels en jouant jusqu’à neuf mois après la blessure. La plupart du temps, la protection, la thérapie physique, la modification de la chaussure, les orthèses et le contreventement approprié peuvent remettre l’athlète en jeu sans avoir besoin d’une intervention chirurgicale.
le Dr Corwin est un Associé de l’American College de Pied et de la Cheville Chirurgiens., Il est en pratique privée dans les médias et Phoenixville, Pa.
Le Dr Richie est professeur agrégé adjoint au Département de Biomécanique appliquée à la California School of Podiatric Medicine de L’Université Samuel Merritt. Il est membre et ancien président de L’Académie Américaine de Médecine du sport Podiatrique.
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