los esguinces de tobillo son una de las lesiones más comunes, si no las más comunes, en los deportes. La incidencia de lesiones parece estar aumentando con el mayor número de personas que participan en el atletismo a través de todas las fases de sus vidas. Se estima que 30,000 esguinces de tobillo ocurren cada día.1 los esguinces laterales de tobillo son, con mucho, los más comunes, con solo 5 a 6 por ciento de los esguinces de tobillo que ocurren medialmente.2,3 los esguinces de tobillo Medial pueden ser más debilitantes y tener tiempos de recuperación más largos que los esguinces laterales.,
para diagnosticar y tratar eficazmente los esguinces de tobillo medial, uno debe tener un fuerte entendimiento de la anatomía del aspecto medial del tobillo. El ligamento deltoides se compone de dos partes, el deltoides superficial y el deltoides profundo. El ligamento deltoides superficial surge de la porción anterior del maléolo medial y se inserta en el navicular, el cuello talar y el calcáneo en el sustentaculum tali. Porciones del ligamento se extienden medial y plantarmente al navicular al nivel del ligamento de primavera. Estas fibras están alineadas en el plano sagital., El deltoides superficial resiste principalmente la eversión posterior del pie.
el ligamento deltoides profundo es un ligamento muy corto, grueso y fuerte, que surge de la parte posterior del maléolo medial y se inserta en el aspecto medial del talud. Se asocia con la cápsula medial de la articulación del tobillo. Las fibras profundas del ligamento deltoides se dirigen principalmente en el plano transversal. Estas fibras evitan la rotación externa del talud y evitan la subluxación lateral del talud y el ensanchamiento del canal medial., Aunque el deltoides juega un papel en la prevención del desplazamiento lateral del talud, la lesión que acompaña al maléolo lateral o al complejo del ligamento lateral generalmente se requiere para el desplazamiento lateral del talud.
Las lesiones del ligamento deltoideo son el resultado de una rotación externa del talud que puede o no estar asociada con una eversión del pie posterior. Hay una variedad de maneras en que los atletas pueden sufrir lesiones en el complejo deltoides.,
cómo los atletas pueden ser susceptibles a lesiones del ligamento deltoides
los gimnastas pueden tener una lesión del ligamento deltoides cuando evert excesivamente el talón mientras que falta un aterrizaje. Los bailarines de Ballet en las posiciones uno a cinco son vulnerables, ya que cada una de estas posiciones tiene los pies en alineación de 180 grados con un espacio variable entre los pies y puede causar una eversión forzada del talón o rotación del talón.
El fútbol ofrece muchas oportunidades para lesiones deltoides., Correr en terreno irregular puede causar lesiones, especialmente cuando los atletas están jugando en partidos de principios o finales de temporada, cuando los campos pueden estar en menos que la forma ideal. Las «Fifty-fifty balls», en las que ambos jugadores golpean lados opuestos de la pelota al mismo tiempo con el interior del antepié, dan como resultado una fuerza de rotación externa en la parte posterior del pie y el potencial de lesión. Golpear repetidamente las bolas con el empeine puede provocar lesiones. Muchas lesiones del ligamento deltoides también son causadas por un jugador contrario que realiza un tackle de deslizamiento al tobillo lateral, causando eversión de la parte posterior del pie.,
Los jugadores de baloncesto pueden aterrizar de un salto en el pie de otro jugador, lo que permite que el pie trasero se mueva excesivamente hacia el valgus.
claves para evaluar los problemas del ligamento deltoideo y las lesiones relacionadas
la evaluación del ligamento deltoideo comienza con una historia completa y física. El recuerdo del paciente del mecanismo de la lesión puede conducir a pistas sobre la lesión deltoides y otras lesiones asociadas. Sin embargo, los jugadores a menudo recuerdan nada más que una colisión con otro jugador y posteriormente estar en el suelo.,
la palpación del ligamento deltoides y el tobillo medial generalmente provocará dolor con presión directa. El médico también debe palpar los ligamentos laterales del tobillo y el peroné para la lesión. Si los síntomas lo permiten, se puede realizar una prueba de cajón anterior. De especial preocupación con las lesiones de eversión es la palpación del tendón tibial posterior y el peroné proximal. Las lesiones del tobillo Medial pueden estar asociadas con fracturas de Maisonneuve y el tendón tibial posterior puede sufrir estiramiento con eversión del pie posterior. Evaluar la sindesmosis para una posible lesión en asociación con el ligamento deltoides.,
evaluar radiografías del tobillo para fracturas peroneas distales asociadas o fracturas maleolares mediales. Atención directa al espacio medial de la articulación del tobillo. El ensanchamiento excesivo puede estar presente, pero esto generalmente requiere una lesión lateral del tobillo, ya sea a las estructuras ligamentosas o peroné distal para permitir que el talud se traduzca lateralmente. Una radiografía de tensión de eversión anterior-posterior puede mostrar ensanchamiento medial del espacio de la articulación del tobillo.
se puede justificar una evaluación adicional a través de imágenes por resonancia magnética (RM)., Examine el deltoides profundo y superficial, así como las posibles reacciones de estrés en la tibia distal, el peroné y el talud. Evalúe el tendón tibial posterior en busca de desgarros. Proceda a examinar la articulación talonavicular y preste especial atención al ligamento de resorte. La ruptura del ligamento de resorte puede acompañar los desgarros del ligamento deltoides debido al mecanismo de lesión.
lo que debe saber sobre el tratamiento y el retorno a la actividad
El tratamiento de la lesión del ligamento deltoides depende en gran medida de las lesiones asociadas., Las fracturas distales del peroné pueden requerir fijación interna de reducción abierta (ORIF) para restaurar anatómicamente la articulación del tobillo. Si el ensanchamiento de la canaleta medial estaba presente antes del ORIF o la reducción cerrada, es importante continuar evaluando la canaleta medial durante la reducción.
A veces, la articulación lateral del tobillo parece estar completamente reducida, pero el ensanchamiento del canal medial persiste. Si esto ocurre, debe haber un alto índice de sospecha de que el tendón tibial posterior se mueva hacia arriba e impacte en la articulación del tobillo., Esto puede ser un problema difícil con la reducción cerrada y puede requerir intervención quirúrgica para mover el tendón tibial posterior y restaurar el tobillo medial a su posición anatómica.
Las lesiones mediales aisladas sin ensanchamiento del espacio articular a menudo involucran el tendón tibial posterior y el ligamento deltoides. Nuestro tratamiento inicial implica la inmovilización temprana con un yeso (o bota de yeso extraíble) con unos pocos días de no soportar peso que progresa a soportar peso según se tolera durante tres a cuatro semanas.,
el tiempo en el yeso depende de los síntomas, las lesiones asociadas y, para los atletas de nivel superior, el tiempo durante la temporada/fuera de temporada. Después de la primera semana, el atleta puede regresar a actividades que no ejercen una presión significativa sobre el tobillo. Se permite el giro fácil en una bicicleta estática junto con el ejercicio del tronco y la parte superior del cuerpo sentado. Luego, los pacientes progresan a una bota extraíble durante dos o tres semanas adicionales. Durante este tiempo, están en terapia física agresiva y pueden regresar a la actividad deportiva modificada.,
uno debe coordinar el regreso a la actividad con el entrenador del equipo y realizar una cinta adhesiva modificada para apoyar el tobillo medial junto con una abrazadera de tobillo de estilo con cordones de apoyo. Muchos de los tirantes con cordones tienen correas de cruce adicionales y la correa medial puede «sostener el arco» para apoyar el tendón tibial posterior y el ligamento deltoides.
Los atletas progresan gradualmente de la bicicleta estática a la máquina elíptica en una pendiente baja y, finalmente, vuelven a correr de forma controlada., La carrera en línea recta se vuelve asintomática primero, pero el corte y el giro pueden permanecer un poco sintomáticos durante meses después de la lesión. Seguir grabando y sujetando durante unos meses ayudará al atleta a volver al campo.
las ortesis personalizadas para tratar el tendón tibial posterior y el tobillo medial pueden ser de gran valor para estos pacientes. Estas órtesis a menudo incluyen una brida medial baja y una copa profunda en el talón para soportar la columna medial. Envíe los tacos con los moldes al laboratorio para ayudar a garantizar un ajuste atlético adecuado.
modificar shoegear también es importante., Esto puede implicar cambiar de tacos de tierra estrechos y firmes a un zapato de césped más ancho y de mayor apoyo. Con demasiada frecuencia, los médicos ignoran los zapatos que los atletas usan fuera del campo o la cancha. Usar buenos zapatos en el campo o la cancha, y luego usar chanclas o Botas Tipo Ugg («the winter flip-flop») fuera del campo puede ser contraproducente. Dejando a un lado los argumentos de moda de los atletas jóvenes, los pacientes se beneficiarán de una zapatilla de running adecuadamente ajustada y desgastada fuera del campo durante al menos las primeras semanas fuera de la bota.
La fisioterapia es extremadamente importante., Esto debe incluir ejercicios propioceptivos y de equilibrio, y el progreso a los patrones de movimiento complejos del deporte particular del atleta. El atleta debe continuar estos ejercicios en casa durante unos meses después de la conclusión de la terapia física.
indicadores pertinentes sobre la intervención quirúrgica
la mayoría de las lesiones aisladas del tobillo medial cicatrizan bien sin necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, la inestabilidad crónica puede requerir reconstrucción., Esto implica la reparación directa del ligamento deltoides y puede implicar la eliminación de un fragmento de fractura o hueso accesorio del canal medial. Si bien estos fragmentos pueden mostrarse claramente en las radiografías, a menudo están encerrados en cicatrices y las fibras gruesas del ligamento deltoides. En consecuencia, pueden ser algo difíciles de encontrar. La imagen intraoperatoria para localizar el fragmento puede ser de gran beneficio en este caso.,
Cuando tenga pensamientos sobre la reconstrucción del ligamento deltoideo, también debe tener en cuenta el tendón tibial posterior, que a menudo está involucrado en la lesión y puede ser insuficiente. La reparación directa del ligamento deltoides y del tendón tibial posterior puede no ser suficiente. Las deformidades graves del valgo pueden requerir osteotomías de deslizamiento calcáneo medial, reparación del ligamento de resorte u otros procedimientos asociados con la reconstrucción del pie plano para proporcionar resultados exitosos a largo plazo.,
en conclusión
mientras que las lesiones mediales del tobillo no son tan comunes como las lesiones laterales del tobillo, pueden causar dolor y malestar prolongados. Algunos jugadores de fútbol de alto nivel reportan sentir síntomas ocasionales mientras juegan hasta nueve meses después de la lesión. La mayoría de las veces, la protección, la terapia física, la modificación del calzado, las órtesis y el corsé apropiado pueden hacer que el atleta vuelva a jugar sin la necesidad de una intervención quirúrgica.
El Dr. Corwin es un Asociado del Colegio Americano de Cirujanos de pie y tobillo., Él es en la práctica privada en los medios de comunicación y Phoenixville, Pa.
El Dr. Richie es Profesor Asociado adjunto en el Departamento de Biomecánica aplicada en la Escuela de Medicina Podológica de California en la Universidad Samuel Merritt. Es miembro y ex presidente de la American Academy of Podiatric Sports Medicine.
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