us Pharm. 2014;39(8):24-29.resumo: a incontinência urinária afecta tanto homens como mulheres, especialmente idosos. A Agência para a Política de Saúde e pesquisa identificou quatro tipos de incontinência urinária: estresse, impulso, mistura e transbordamento., Agentes farmacológicos, incluindo estrogénios orais, bloqueadores alfa, sedativos hipnóticos, antidepressivos, antipsicóticos, inibidores da ECA, diuréticos da ansa, fármacos anti-inflamatórios não esteróides e bloqueadores dos canais de cálcio, têm sido implicados até certo ponto no início ou exacerbação da incontinência urinária. O farmacêutico deve considerar medicamentos indutores da incontinência urinária ao rever os perfis dos doentes.
em seres humanos saudáveis, o deslocamento ocorre em intervalos várias vezes ao dia, mesmo que os rins produzem urina continuamente., Isto significa que a bexiga deve armazenar urina por várias horas, uma característica que requer a musculatura do trato de saída da bexiga para se contrair para gerar resistência. Distúrbios desta função de armazenamento da bexiga levam à incontinência urinária. Vários factores podem ser responsáveis, incluindo a doença e os efeitos adversos do tratamento médico.1
foi proposta uma série de medicamentos como possíveis causas de incontinência urinária induzida por fármacos, incluindo antagonistas dos adrenoceptores alfa1, antipsicóticos, benzodiazepinas, antidepressivos e fármacos utilizados na terapêutica hormonal de substituição.,1 Uma vez que os medicamentos são frequentemente metabolizados e excretados na urina, o tracto urinário inferior é particularmente vulnerável a efeitos adversos. Além disso, os agentes cancerígenos ou inflamatórios na urina estão muito próximos do epitélio durante períodos prolongados quando são armazenados na bexiga. As drogas podem causar incontinência de stress, incontinência de urgência ou incontinência de excesso.2
Este artigo discute os diferentes tipos de incontinência, suas causas, e os possíveis mecanismos subjacentes à incontinência resultante de medicamentos.,a prevalência da incontinência urinária aumenta com a idade, com uma prevalência global de 38% nas mulheres e 17% nos homens. Nas mulheres, a prevalência é de cerca de 12,5% nas pessoas com idades entre 60 e 64 anos e aumenta para cerca de 20,9% nas pessoas com idade ≥85 anos. Além disso, observou-se uma prevalência mais elevada em mulheres brancas não hispânicas (41%) em comparação com mulheres negras não hispânicas (20%) e Mexicanas-Americanas (36%).Em um estudo semelhante, a prevalência de incontinência semanal foi maior entre as mulheres hispânicas, seguidas por mulheres brancas, negras e asiáticas-Americanas.,4
nos homens, a prevalência aumenta com a idade, de 11% nos indivíduos com idades entre 60 e 64 anos para 31% nos indivíduos com idade ≥85 anos. A taxa de incontinência nos homens negros é semelhante à das mulheres negras, mas nos homens brancos e mexicanos-americanos, a taxa é 2,5 vezes menor do que nas mulheres da mesma etnia.A incontinência urinária pode ser sub-relatada, devido à natureza embaraçosa da doença.,
tipos de incontinência
de acordo com as Diretrizes de prática clínica emitidas pela Agência para a Política e pesquisa de saúde (agora chamada Agência para a pesquisa e qualidade dos cuidados de saúde), existem quatro tipos de incontinência: estresse, impulso, mistura e transbordamento. Outras diretrizes identificam a incontinência funcional como um quinto tipo.5-8 a tabela 1 descreve mais detalhadamente os vários tipos de incontinência, juntamente com as abordagens usuais utilizadas na gestão de cada um.,5-10
Mecanismos de Continência Urinária
Em indivíduos saudáveis, a bexiga, sentidos, o volume de urina por meio de distensão. A distensão da bexiga excita fibras a-delta (e fibras C, em estado patológico) que retransmitem informações para o centro de armazenamento Pontino no cérebro. O cérebro, por sua vez, desencadeia impulsos eferentes para melhorar o armazenamento da urina através da activação da inervação simpática do tracto urinário inferior (nervo hipogástrico)., Estes impulsos também ativam os nervos somáticos, pudendais e sacrais.Os nervos hipogástricos libertam norepinefrina para estimular os adrenoceptores beta3 no detrusor e os adrenoceptores alfa1 no pescoço da bexiga e na uretra proximal. O papel dos beta3-adrenoceptores é mediar o relaxamento do músculo liso e aumentar a conformidade da bexiga, enquanto que o dos alfa1-adrenoceptores é mediar a contração do músculo liso e aumentar a resistência à saída da bexiga.,Os nervos somático, pudendal e sacral libertam a acetilcolina para actuar nos receptores nicotínicos do músculo estriado da uretra distal e do piso pélvico, que se contraem para aumentar a resistência à saída da bexiga.1
saída simpatizante e fluxo somático são interrompidos quando a sinalização para o cérebro excede um determinado limiar. Neste ponto, o fluxo parassimpático é ativado através dos nervos pélvicos. Estes nervos libertam a acetilcolina, que depois actua nos receptores muscarínicos das células do músculo liso detrusor para causar contracção., Vários transmissores, incluindo dopamina e serotonina, e endorfinas estão envolvidos neste processo.1
Agentes Farmacológicos Que podem Causar Incontinência Urinária
Uma variedade de drogas têm sido implicados na incontinência urinária, e foram feitas tentativas para determinar o mecanismo responsável com base na atual compreensão dos processos envolvidos na continência e os transmissores que desempenham um papel. Cada um dos processos descritos anteriormente pode ser manipulado por agentes farmacológicos para causar um ou mais tipos de incontinência.,os fármacos habitualmente identificados na incontinência urinária incluem anticolinérgicos, agonistas alfa-adrenérgicos, antagonistas Alfa, diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, sedativos-hipnóticos, inibidores da ECA e medicamentos antiparkinsónicos. Dependendo do modo de ação, o efeito pode ser direto ou indireto e pode levar a qualquer um dos tipos de incontinência. Tendo em conta estes factores, é importante considerar a terapêutica medicamentosa de um doente como uma causa de incontinência, particularmente em doentes com incontinência recente e em doentes idosos, nos quais a polifarmação é comum.,11,12
Por outro lado, um agente farmacológico ou qualquer outro factor que resulte em retenção urinária crónica pode levar a um aumento da pressão intravesical e a uma perda de urina resultante. Desta forma, as drogas que causam retenção urinária podem indiretamente levar a incontinência excessiva.Antagonistas alfa-adrenérgicos: tal como descrito anteriormente, a estimulação dos adrenoceptores alfa1 pela norepinefrina conduz a um aumento da resistência à saída da bexiga., Tem sido demonstrado que os alfa1-adrenoceptores influenciam a função do tracto urinário inferior não só através de um efeito direto sobre o músculo liso, mas também ao nível dos gânglios da medula espinhal e terminais nervosos. Desta forma, eles mediam fluxos simpáticos, parassimpáticos e somáticos para a bexiga, pescoço da bexiga, próstata e esfíncter uretral externo.O bloqueio destes receptores com agentes como a prazosina, a doxazosina e a terazosina conduziria, portanto, a uma redução da resistência à saída da bexiga e, consequentemente, à incontinência.,Um estudo concluiu que o uso de bloqueadores alfa aumentava o risco de incontinência urinária em mulheres afro-americanas mais velhas e brancas quase cinco vezes.Outro estudo demonstrou que quase metade das mulheres que tomaram um bloqueador alfa notificaram incontinência urinária.A fenoxibenzamina, um antagonista alfa-adrenoceptor não selectivo irreversível, tem sido associada à incontinência urinária de stress.É útil notar que muitos antidepressivos e antipsicóticos apresentam uma considerável actividade Antagonista dos adrenoceptores alfa1.,Agonistas alfa-adrenérgicos: agonistas alfa-adrenérgicos tais como a clonidina e a metildopa imitam a acção da norepinefrina nos receptores. Desta forma, eles podem contrair o pescoço da bexiga, causando retenção urinária e, portanto, transbordar incontinência urinária.Antipsicóticos: vários antipsicóticos têm sido associados à incontinência urinária, incluindo clorpromazina, tioridazina, clorprotixeno, tiotixeno, trifluoperazina, flufenazina (incluindo enantato e decanoato), haloperidol e pimozida.A incontinência ocorre ao longo de uma ampla gama de dosagens antipsicóticas., Adicionalmente, enquanto alguns doentes apresentam incontinência urinária nas horas que se seguem ao início da terapêutica antipsicótica, outros não apresentam incontinência durante semanas após o início da terapêutica. Na maioria dos casos, a incontinência liberta-se espontaneamente após a descontinuação do antipsicótico. Os antipsicóticos típicos são principalmente antagonistas da dopamina e provocam incontinência urinária de stress, enquanto que os antipsicóticos atípicos são antagonistas dos receptores da serotonina.,Os antipsicóticos também causam incontinência por um ou mais dos seguintes mecanismos: bloqueio alfa-adrenérgico, bloqueio dopaminérgico e ações colinérgicas na bexiga.Devido a estas interacções complexas entre os receptores de fármacos, não pode ser dada uma descrição generalizada de como os antipsicóticos causam incontinência urinária.Se não for possível descontinuar o antipsicótico, a incontinência urinária causada por antipsicóticos pode ser controlada com uma variedade de fármacos farmacológicos. Desmopressina é talvez o agente terapêutico mais eficaz, mas também o mais caro disponível para este uso., Outros agentes incluem pseudoefedrina, oxibutinina, benztropina, trihexifenidil e agonistas da dopamina.Antidepressivos: existem várias classes de antidepressivos, todos com diferentes propriedades farmacológicas. Isso torna difícil generalizar os mecanismos subjacentes que levam à incontinência urinária como resultado do uso antidepressivo. No entanto, todos os antidepressivos resultam em retenção urinária e, eventualmente, em incontinência de overflow. A maioria dos antidepressivos são inibidores da recaptação de norepinefrina e/ou serotonina., Alguns também actuam como antagonistas dos receptores adrenérgicos, colinérgicos ou histaminérgicos em doses terapêuticas.Diuréticos: o objectivo de um diurético é aumentar a formação de urina pelos rins. Como resultado, os diuréticos aumentam a frequência urinária e podem causar urgência urinária e incontinência, sobrecarregando a capacidade da bexiga da doente. Um estudo relatou uma ligação entre diuréticos e/ou condições associadas à sua utilização e incontinência urinária em mulheres que vivem na comunidade.,Num outro estudo, a utilização de um diurético da ansa com um bloqueador alfa quase duplicou o risco de incontinência urinária versus bloqueadores alfa isoladamente, mas não se observou aumento do risco quando os diuréticos tiazídicos ou os diuréticos poupadores de potássio foram adicionados aos bloqueadores alfa.Bloqueadores dos canais de cálcio: os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a contractilidade do músculo liso na bexiga. Isto causa retenção urinária e, consequentemente, leva a incontinência de overflow.10
sedativos hipnóticos: sedativos hipnóticos resultam em imobilidade secundária à sedação que conduz a incontinência funcional.,Além disso, as benzodiazepinas podem causar relaxamento do músculo estriado devido aos seus efeitos nos receptores do ácido gama-aminobutírico Tipo A do sistema nervoso central.Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina: o sistema renina-angiotensina existe especificamente na bexiga e na uretra. O bloqueio dos receptores da angiotensina com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina diminui a hiperactividade do detrusor e o tom do esfíncter uretral, conduzindo a uma redução da incontinência urinária de urgência e a um aumento da incontinência urinária de stress.,Além disso, os inibidores da ECA podem resultar numa tosse seca crónica que pode causar incontinência de stress. Isto foi demonstrado numa doente do sexo feminino com cystocele que estava a receber enalapril. O doente desenvolveu tosse seca e incontinência de stress, que cessou 3 semanas após a interrupção do inibidor da ECA.estrogénios: um estudo demonstrou que o estrogénio oral e transdérmico, com ou sem progestina, aumentou o risco de incontinência urinária em 45% a 60% nas mulheres idosas que vivem na comunidade.,Um resumo dos ensaios aleatorizados e controlados também mostrou que o uso de estrogénio oral aumentou o risco de incontinência urinária em 50% a 80%.
hidroxicloroquina: a hidroxicloroquina foi recentemente identificada como um agente que pode induzir incontinência urinária. Actualmente, só existe um relatório que apoia esta conclusão. Neste relatório, uma doente do sexo feminino com 71 anos desenvolveu incontinência urinária como reacção adversa à hidroxicloroquina, administrada em doses terapêuticas para tratar a artrite reumatóide., A incontinência urinária foi remediada com a abstinência do fármaco e reapareceu quando o fármaco foi readministrado.31
conclusão
uma variedade de fármacos têm sido associados à incontinência urinária. Isto pode ser devido à incontinência directa ou à incontinência de transbordamento secundária à retenção urinária., Ao rever os perfis dos doentes, os farmacêuticos devem ter em consideração a utilização de estrogénios orais, bloqueadores alfa, sedativos hipnóticos, antidepressivos, antipsicóticos, inibidores da ECA, diuréticos da ansa, anti-inflamatórios não esteróides e bloqueadores dos canais de cálcio que podem levar à incontinência urinária. É importante ter em mente que alguns pacientes com incontinência que tomam estes medicamentos podem ser muito embaraçados para discutir a sua condição voluntariamente.
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