Incontinenza urinaria indotta da farmaci

US Pharm. 2014;39(8):24-29.

ABSTRACT: L’incontinenza urinaria colpisce sia uomini che donne, e in particolare gli anziani. L’Agenzia per la politica sanitaria e la ricerca ha identificato quattro tipi di incontinenza urinaria: stress, urgenza, misto e trabocco., Agenti farmacologici inclusi estrogeni orali, alfa-bloccanti, sedativi-ipnotici, antidepressivi, antipsicotici, ACE inibitori, diuretici dell ‘ansa, farmaci antinfiammatori non steroidei e calcio-antagonisti sono stati implicati in una certa misura nell’ insorgenza o esacerbazione dell ‘ incontinenza urinaria. Il farmacista deve prendere in considerazione i farmaci che inducono l’incontinenza urinaria quando esamina i profili dei pazienti.

Negli esseri umani sani, lo svuotamento avviene a intervalli più volte al giorno, anche se i reni producono urina continuamente., Ciò significa che la vescica deve conservare l’urina per diverse ore, una caratteristica che richiede che la muscolatura del tratto di deflusso della vescica si contragga per generare resistenza. Disturbi di questa funzione di conservazione della vescica portano all’incontinenza urinaria. Un certo numero di fattori può essere responsabile, tra cui la malattia e gli effetti negativi del trattamento medico.1

Un certo numero di farmaci sono stati proposti come possibili cause di incontinenza urinaria indotta da farmaci, tra cui antagonisti alfa1-adrenocettori, antipsicotici, benzodiazepine, antidepressivi e farmaci usati per la terapia ormonale sostitutiva.,1 Poiché i farmaci sono frequentemente metabolizzati ed escreti nelle urine, il tratto urinario inferiore è particolarmente vulnerabile agli effetti avversi. Inoltre, agenti cancerogeni o agenti infiammatori nelle urine sono in prossimità dell’epitelio per periodi prolungati quando sono immagazzinati nella vescica. I farmaci possono causare incontinenza da stress, incontinenza da urgenza o incontinenza da trabocco.2

Questo articolo discute i diversi tipi di incontinenza, le loro cause e i possibili meccanismi alla base dell’incontinenza derivanti dai farmaci.,

Epidemiologia

La prevalenza dell’incontinenza urinaria aumenta con l’età, con una prevalenza complessiva del 38% nelle donne e del 17% negli uomini. Nelle donne, la prevalenza è di circa il 12,5% in quelle di età compresa tra 60 e 64 anni e sale a circa il 20,9% in quelle di età ≥85 anni. Inoltre, è stata notata una prevalenza più elevata nelle donne bianche non ispaniche (41%) rispetto alle donne nere non ispaniche (20%) e messicane-americane (36%).3 In uno studio simile, la prevalenza dell’incontinenza settimanale era più alta tra le donne ispaniche, seguite da donne bianche, nere e asiatiche-americane.,4

Negli uomini, la prevalenza aumenta con l’età, dall ‘ 11% in quelli di età compresa tra 60 e 64 anni al 31% in quelli di età ≥85 anni. Il tasso di incontinenza negli uomini neri è simile a quello delle donne nere, ma negli uomini bianchi e messicani-americani, il tasso è 2,5 volte inferiore rispetto alle donne della stessa etnia.3

L’incontinenza urinaria può essere sottostimata, a causa della natura imbarazzante della condizione.,

Tipi di incontinenza

Secondo le linee guida di pratica clinica emesse dall’Agenzia per la politica sanitaria e la ricerca (ora chiamata Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità), ci sono quattro tipi di incontinenza: stress, urgenza, misto e overflow. Altre linee guida identificano l’incontinenza funzionale come un quinto tipo.5-8 LA TABELLA 1 descrive i vari tipi di incontinenza in modo più dettagliato, insieme ai soliti approcci utilizzati nella gestione di ciascuno.,5-10

Meccanismi di continenza urinaria

In individui sani, la vescica urinaria percepisce il volume di urina per mezzo di distensione. La distensione della vescica eccita le fibre afferenti A-delta (e le fibre C, in una condizione patologica) che trasmettono informazioni al centro di stoccaggio pontino nel cervello. Il cervello, a sua volta, innesca impulsi efferenti per migliorare l’accumulo di urina attraverso l’attivazione dell’innervazione simpatica del tratto urinario inferiore (nervo ipogastrico)., Questi impulsi attivano anche i nervi somatici, pudendi e sacrali.1

I nervi ipogastrici rilasciano noradrenalina per stimolare beta3-adrenocettori nel detrusore e alfa1-adrenocettori nel collo della vescica e nell’uretra prossimale. Il ruolo dei beta3-adrenocettori è quello di mediare il rilassamento della muscolatura liscia e aumentare la compliance della vescica, mentre quello degli alfa1-adrenocettori è quello di mediare la contrazione della muscolatura liscia e aumentare la resistenza all’uscita della vescica.,1 I nervi somatici, pudendali e sacrali rilasciano acetilcolina per agire sui recettori nicotinici nel muscolo striato nell’uretra distale e nel pavimento pelvico, che si contraggono per aumentare la resistenza all’uscita della vescica.1

Il deflusso simpatico efferente e il deflusso somatico vengono interrotti quando la segnalazione afferente al cervello supera una certa soglia. A questo punto, il deflusso parasimpatico viene attivato tramite i nervi pelvici. Questi nervi rilasciano l’acetilcolina, che quindi agisce sui recettori muscarinici nelle cellule muscolari lisce del detrusore per causare la contrazione., Un certo numero di trasmettitori, tra cui dopamina e serotonina, e endorfine sono coinvolti in questo processo.1

Agenti farmacologici che causano l’incontinenza urinaria

Una varietà di farmaci sono stati implicati nell’incontinenza urinaria e sono stati fatti tentativi per determinare il meccanismo responsabile in base all’attuale comprensione dei processi coinvolti nella continenza e dei trasmettitori che svolgono un ruolo. Ciascuno dei processi descritti in precedenza può essere manipolato da agenti farmacologici per causare uno o più tipi di incontinenza.,

I farmaci comunemente individuati nell’incontinenza urinaria includono anticolinergici, agonisti alfa-adrenergici, alfa-antagonisti, diuretici, bloccanti dei canali del calcio, sedativi-ipnotici, ACE-inibitori e farmaci antiparkinsoniani. A seconda della modalità di azione, l’effetto può essere diretto o indiretto e può portare a uno qualsiasi dei tipi di incontinenza. Tenendo conto di questi fattori, è importante considerare la terapia farmacologica di un paziente come causa di incontinenza, in particolare nei pazienti con incontinenza di nuova insorgenza e nei pazienti anziani, nei quali la polifarmacia è comune.,11,12

D’altra parte, un agente farmacologico o qualsiasi altro fattore che si traduce in ritenzione urinaria cronica può portare ad un aumento della pressione intravescicale e una conseguente perdita di gocciolamento di urina. In questo modo, i farmaci che causano la ritenzione urinaria possono indirettamente portare all’incontinenza da trabocco.2

Antagonisti alfa-adrenergici: come descritto in precedenza, la stimolazione degli alfa1-adrenocettori da parte della noradrenalina porta ad un aumento della resistenza all’uscita della vescica., È stato dimostrato che gli alfa1-adrenocettori influenzano la funzione del tratto urinario inferiore non solo attraverso un effetto diretto sulla muscolatura liscia, ma anche a livello dei gangli del midollo spinale e dei terminali nervosi. In questo modo, mediano i deflussi simpatici, parasimpatici e somatici alla vescica, al collo della vescica, alla prostata e allo sfintere uretrale esterno.Il blocco di questi recettori con agenti come prazosina, doxazosina e terazosina porterebbe quindi a una ridotta resistenza all’uscita della vescica e, di conseguenza, all’incontinenza.,2 Uno studio ha rilevato che l’uso di alfa-bloccanti aumentava il rischio di incontinenza urinaria nelle donne afroamericane e bianche più anziane quasi di cinque volte.14 Un altro studio ha mostrato che quasi la metà dei soggetti di sesso femminile che assumevano un alfa-bloccante riportava incontinenza urinaria.15 Fenossibenzamina, un antagonista alfa-adrenocettore non selettivo e irreversibile, è stato associato all’incontinenza urinaria da sforzo.1

È utile notare che molti antidepressivi e antipsicotici mostrano una notevole attività antagonista dell’alfa1-adrenocettore.,1

Agonisti alfa-adrenergici: agonisti alfa-adrenergici come clonidina e metildopa imitano l’azione della noradrenalina nei recettori. In questo modo possono contrarre il collo della vescica, causando ritenzione urinaria e quindi traboccare incontinenza urinaria.2,16-18

Antipsicotici: Un certo numero di antipsicotici sono stati associati con incontinenza urinaria, tra cui clorpromazina, tioridazina, clorprotixene, tiotixene, trifluoperazina, flufenazina (tra cui enantato e decanoato), aloperidolo, e pimozide.19-24 Incontinenza si verifica su una vasta gamma di dosaggi antipsicotici., Inoltre, mentre alcuni pazienti manifestano incontinenza urinaria entro ore dall’inizio della terapia antipsicotica, altri non manifestano incontinenza per settimane dopo l’inizio. Nella maggior parte dei casi, l’incontinenza si risolve spontaneamente dopo la sospensione dell’antipsicotico. Gli antipsicotici tipici sono principalmente antagonisti della dopamina e portano all’incontinenza urinaria da sforzo, mentre gli antipsicotici atipici sono antagonisti dei recettori della serotonina.,24 Gli antipsicotici causano anche l’incontinenza da uno o più dei seguenti meccanismi: blocco alfa-adrenergico, blocco della dopamina e azioni colinergiche sulla vescica.25 A causa di queste complesse interazioni farmaco-recettore, non è possibile fornire una descrizione generalizzata di come gli antipsicotici causano l’incontinenza urinaria.1

Se non è possibile interrompere l’antipsicotico, l’incontinenza urinaria causata da antipsicotici può essere gestita con una varietà di agenti farmacologici. La desmopressina è forse l’agente terapeutico più efficace, ma anche il più costoso disponibile per questo uso., Altri agenti includono pseudoefedrina, ossibutinina, benztropina, trihexyphenidyl e agonisti della dopamina.25

Antidepressivi: Esistono numerose classi di antidepressivi, tutti con proprietà farmacologiche variabili. Ciò rende difficile generalizzare i meccanismi sottostanti che portano all’incontinenza urinaria a seguito dell’uso di antidepressivi. Tuttavia, tutti gli antidepressivi provocano ritenzione urinaria e, infine, in incontinenza di overflow. La maggior parte degli antidepressivi sono inibitori della noradrenalina e/o dell’assorbimento della serotonina., Alcuni agiscono anche come antagonisti a recettori adrenergici, colinergici o istaminergici a dosi terapeutiche.1

Diuretici: Lo scopo di un diuretico è quello di aumentare la formazione di urina da parte dei reni. Di conseguenza, i diuretici aumentano la frequenza urinaria e possono causare urgenza urinaria e incontinenza schiacciando la capacità della vescica del paziente. Uno studio ha riportato un legame tra diuretici e / o condizioni associate al loro uso e incontinenza urinaria nelle donne che abitano in comunità.,26 In un altro studio, l’uso di un diuretico dell’ansa con un alfa-bloccante ha quasi raddoppiato il rischio di incontinenza urinaria rispetto agli alfa-bloccanti da soli, ma non è stato notato alcun aumento del rischio quando sono stati aggiunti diuretici tiazidici o diuretici risparmiatori di potassio agli alfa-bloccanti.27

Bloccanti dei canali del calcio: i bloccanti dei canali del calcio riducono la contrattilità della muscolatura liscia nella vescica. Ciò causa ritenzione urinaria e, di conseguenza, porta all’incontinenza da trabocco.10

Sedativi-ipnotici: i sedativi-ipnotici provocano immobilità secondaria alla sedazione che porta all’incontinenza funzionale.,10 Inoltre, le benzodiazepine possono causare il rilassamento del muscolo striato a causa dei loro effetti sui recettori dell’acido gamma-aminobutirrico di tipo A nel sistema nervoso centrale.1,28

ACE inibitori e bloccanti del recettore dell’angiotensina: Il sistema renina-angiotensina esiste specificamente nella vescica e nell’uretra. Il blocco dei recettori dell’angiotensina con ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dell’angiotensina diminuisce sia l’iperattività del detrusore che il tono dello sfintere uretrale, portando a una riduzione dell’incontinenza da urgenza e ad un aumento dell’incontinenza urinaria da sforzo.,29 Inoltre, gli ACE-inibitori possono provocare una tosse secca cronica che può causare incontinenza da stress. Ciò è stato dimostrato in una paziente di sesso femminile con cistocele che stava ricevendo enalapril. Il paziente ha sviluppato una tosse secca e incontinenza da stress, che è cessata entro 3 settimane dalla sospensione dell’ACE inibitore.

Estrogeni: Uno studio ha dimostrato che l’estrogeno orale e transdermico, con o senza progestinico, ha aumentato il rischio di incontinenza urinaria dal 45% al 60% nelle donne anziane che abitano in comunità.,14 Una sintesi di studi randomizzati e controllati ha anche dimostrato che l’uso di estrogeni orali ha aumentato il rischio di incontinenza urinaria dal 50% all ‘ 80%.30

idrossiclorochina: l’idrossiclorochina è stata recentemente identificata come un agente che può indurre l’incontinenza urinaria. Attualmente esiste solo una relazione a sostegno di questa constatazione. In questo rapporto, una paziente di 71 anni ha sviluppato l’incontinenza urinaria come reazione avversa all’idrossiclorochina somministrata a dosi terapeutiche per trattare l’artrite reumatoide., Incontinenza urinaria rimesso con il ritiro del farmaco e riapparso quando il farmaco è stato riamministrato.31

Conclusione

Una varietà di farmaci è stata associata all’incontinenza urinaria. Ciò può essere dovuto a incontinenza diretta o incontinenza da trabocco secondaria alla ritenzione urinaria., Quando si esaminano i profili dei pazienti, i farmacisti devono prendere in considerazione l’uso di estrogeni orali, alfa-bloccanti, sedativi-ipnotici, antidepressivi, antipsicotici, ACE inibitori, diuretici dell’ansa, farmaci antinfiammatori non steroidei e calcio-antagonisti che possono portare all’incontinenza urinaria. È importante tenere presente che alcuni pazienti di incontinenza che assumono questi farmaci possono essere troppo imbarazzati per discutere volontariamente la loro condizione.