à medida que a regulamentação em matéria de cuidados de saúde muda, assim como os modelos de reembolso dos prestadores de cuidados de saúde. Com as autoridades saindo da floresta para encontrar as próximas soluções para as necessidades de saúde sempre crescentes da América, não é surpresa que esses modelos estão mudando e mudando em todo o país. Estas mudanças farão uma grande diferença no futuro dos cuidados de saúde americanos., Compreender as diferentes formas de reembolso e as suas vantagens e desvantagens pode ajudá-lo a descobrir melhor a gestão do ciclo de receitas da sua organização de cuidados de saúde. Os dois principais modelos entre os quais a rede americana de saúde tem flutuado são fee-for-service (FFS) e value-based care (VBC).
Fee-for-Service
o modelo de reembolso fee-for-service é o modelo de cuidados de saúde tradicional e mais utilizado nas últimas décadas. Neste modelo, os prestadores de cuidados de saúde cobram com base em serviços individuais prestados (i.e., nomeações,tratamentos, testes encomendados, receitas dadas). Em seguida, as contas listam esses serviços separadamente, muitas vezes tornando-os longos e complicados. Este modelo levou a que muitos prestadores de serviços aceitassem cada vez mais pacientes, a fim de ganharem mais dinheiro e colocarem a ênfase na quantidade de serviços que podem prestar aos seus pacientes.à medida que os regulamentos do governo em matéria de saúde mudam e as exigências públicas de uma melhor qualidade e de cuidados de saúde mais fáceis-os cuidados de saúde aumentam mais alto, muitos estão a afastar-se deste modelo.,
Cuidado com base no valor
o modelo de reembolso dos cuidados de saúde com base no valor tem vindo a crescer em popularidade nos últimos anos, à medida que os doentes procuram serviços de saúde mais simples e de maior qualidade. Neste modelo, o reembolso baseia-se na qualidade dos cuidados prestados. Baseia as contas na satisfação do paciente e resultados positivos em vez de serviços individuais prestados, o que também torna disponível a opção para o agrupamento de pagamentos., Os incentivos oferecidos através deste modelo motivam os prestadores de cuidados de saúde a trabalharem em conjunto para prestarem cuidados mais duradouros e mais significativos e estabelecerem relações mais estreitas com os seus doentes. Em alguns casos, por exemplo, os Provedores podem realmente ser recompensados por resultados em que os pacientes não precisam retornar para mais consultas ou tratamentos para uma condição médica específica. Isto é contrário aos modelos FFS em que os provedores são recompensados financeiramente por trazer pacientes de volta, mesmo que isso seja desnecessário. As novas tecnologias, como a telemedicina, Irão também, sem dúvida, moldar a forma como os modelos VBC são feitos.,no entanto, este modelo de reembolso não foi isento de complicações. Nos locais e organizações em que é adoptado, significa que o modelo deve ser adaptado juntamente com os actuais modelos FFS, tornando o processo ainda mais complicado. Além disso, os modelos FFS não vão entrar tranquilamente na noite, e muitos médicos estarão, sem dúvida, preocupados sobre como VBC afeta seu fluxo de receita.
Existem várias versões diferentes de cuidados baseados no valor. Alguns destes são organizações de atendimento responsável (ACOs), pagamentos agrupados e lares médicos centrados no paciente.,
- ACOs são redes de provedores, médicos e organizações de saúde que se unem para fornecer o melhor cuidado possível aos pacientes. Em um relacionamento responsável uns com os outros e com seus pacientes, eles compartilham as recompensas da poupança médica e dos incentivos ganhos de resultados positivos, mas também compartilham o risco de serem penalizados por resultados negativos.
- Os pagamentos agrupados assumem o custo de cada serviço e combinam-no num pagamento “baseado em episódios”. O preço de cada serviço é baseado em preços históricos., Este método desafia os fornecedores a encontrar melhores métodos de prestação de cuidados eficientes e de qualidade aos seus pacientes. Se os Provedores podem encontrar uma maneira de economizar dinheiro e ser eficientes, eles podem manter a poupança, mas se o custo é maior do que o esperado, eles têm que absorver o custo eles mesmos.
- Patient-centered medical homes (PCMH) centralize o cuidado do paciente através dos serviços de um médico de cuidados primários. Provedores e organizações de saúde trabalham como uma equipe para atender os pacientes envolvidos na PCMH o melhor que podem., Isto também fomenta uma relação mais estreita entre pacientes e médicos.
A Transição
Taxa-para-serviço de modelos não podem ser completamente em seu caminho para fora do setor de saúde, mas o valor-base de modelos de assistência são, definitivamente, empurrando seu caminho. Com o apoio do governo apoiando VBC como resultado dos regulamentos Medicare e ACA (através dos Centros para Medicare & Medicaid Services, ou CMS), os pacientes podem esperar ver modelos VBC se tornando cada vez mais popular com o passar do tempo., O VBC é mais amigável para os doentes do que para os prestadores em geral e promove a melhoria das políticas de saúde. Estas tendências em curso valerão a pena prestar atenção à medida que as técnicas do modelo VBC são testadas e à medida que os regulamentos de saúde continuam a evoluir. A maioria dos estados já começaram a se comprometer a adotar modelos VBC, e com o passar do tempo, esses modelos só se tornarão mais comuns e mais fáceis de navegar.,além disso, com os avanços tecnológicos que dão aos doentes mais controlo sobre a sua saúde do que nunca, os prestadores terão de manter-se actualizados e em contacto mais próximo com os seus doentes. Novos regulamentos Medicare / Medicaid estão cada vez mais apoiando modelos VBC, como o Medicare Access e CHIP Reauthorization Act de 2015 (MACRA). A MACRA introduziu modelos de pagamento alternativos (APMS), como o sistema de Pagamento de incentivos baseado no mérito (MIPS)., MIPS é um programa que oferece recompensas para aqueles que podem aumentar seus resultados positivos do paciente e adicionar eficiência ao seu trabalho, e dá penalidades para aqueles que não o fazem.
Este processo não será suave, no entanto. Muitos prestadores de cuidados de saúde e organizações ainda estão vinculados aos modelos FFS, e vai levar muito tempo e energia para fazer a troca.
como a DECO pode ajudar
na DECO Recovery Management, estamos aqui para ajudá-lo a encontrar soluções para os seus problemas de reembolso., Oferecemos assistência personalizada, por isso, se tiver dificuldade em descobrir modelos de taxa de serviço, modelos de cuidados baseados em valor ou quaisquer problemas relacionados com o Medicare/Medicaid, podemos ajudá-lo a compreender e adoptar um ciclo de receitas de trabalho. Contacte-nos hoje!
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