Streszczenie
rak jelita grubego i odbytnicy jest drugim co do wielkości nowotworem odpowiedzialnym za śmiertelność. Przerzuty do płuc są najczęstsze, po wątrobie. Nierzadko wykonuje się przerzuty płucne i rozpoznaje przerzuty śródpiersia. W poprzednich badaniach stwierdzono przypadkowe zajęcie węzłów chłonnych po rutynowym usunięciu węzłów chłonnych śródpiersia w 20-50% przypadków. Jednak samotne przerzuty do węzłów chłonnych są niezwykle rzadkie. Nawet jeśli jest obecny, zwykle jest metachroniczny., W naszym przypadku przedstawiamy niezwykle rzadki przypadek, w którym przerzuty do węzłów chłonnych do wewnątrzbrzuszne są samotne, nie towarzyszące chorobie płuc i bez przerzutów do wątroby. Przeglądamy również dowody na limfadenektomię śródpiersia w literaturze.
1. Wprowadzenie
umieralność z powodu raka jelita grubego jest drugą po raku płuc , przy czym 19% przypadków ma w chwili prezentacji chorobę ogólnoustrojową ., Jego postępowanie i droga przerzutów zostały szeroko zbadane, z przerzutami do wątroby są najczęstsze; rozprzestrzenianie pozawątrobowe obejmuje okołowierzchołkowe węzły chłonne, płucne i śródpiersie węzły chłonne, otrzewna, kość i mózg . Rutynowe usuwanie węzłów chłonnych śródpiersia podczas wycięć płucnych wykazało, że 20-50% przypadków ma zajęcie węzłów chłonnych . Niezwykle rzadko rak jelita grubego występuje z pojedynczym węzłem chłonnym płucnym w przypadku braku przerzutów w innym miejscu., Splot żylny może być drogą raka jelita grubego do bezpośredniego przerzutów do śródpiersia . Przedstawiamy rzadki przypadek z pojedynczym węzłem chłonnym płucnym. Chirurg klatki piersiowej powinien być świadomy tej rzadkiej prezentacji inaczej, wczesnego raka jelita grubego. Przeglądamy również wpływ limfadenektomii śródpiersia na przeżywalność w nowotworach jelita grubego w literaturze.
2. Opis przypadku
75-letnia biała dama została skierowana do miejscowej służby kardiochirurgicznej na nowy prawy węzeł chłonny. Wcześniej leczyła dwa nowotwory (okrężnicę i piersi)., W 2003 r. wykonano rozszerzoną hemikolektomię prawą i częściową resekcję żołądka w stadium B (T4, N0, M0) gruczolakoraka jelita grubego poprzecznego. Następnie otrzymała chemioterapię adiuwantową (5FU i kwas foliowy). Kontynuacja zgodnie z krajowymi wytycznymi obejmowała powtórzenie tomografii komputerowej i kolonoskopii, potwierdzające resekcję raka. W 2010 roku stwierdzono u niej pierwotny prawy rak piersi, który był leczony szerokim miejscowym wycięciem i tamoksyfenem przez 5 lat.,
kolonoskopia przesiewowa zidentyfikowała pod koniec 2015 r.mały guz esicy/górnej odbytnicy, z histologią wskazującą na zmianę śluzową z patologią pierścienia sygnetowego. Uważano, że jest to nowy guz pierwotny, ponieważ znajdował się w osobnym miejscu (górna odbytnica w przeciwieństwie do okrężnicy poprzecznej) i był to 12 lat po pierwszym guz. Odnotowano również 4 cm długości zwężenia. Wykonano tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, w których wykryto okołoruchowy węzeł chłonny o średnicy 6 mm, potencjalnie reprezentujący rozrzut lokalny, a także zidentyfikowano 15 mm węzeł chłonny w prawym płucu (T3N1M1)., Prawy węzeł chłonny płucny nie był obecny na tomografii komputerowej z 2010 roku. Skan PET (Rysunek 1) wykazał węzeł Pet avid R12 (SUV 12.8) w klatce piersiowej i potwierdzono na EBUS, że jest to gruczolakorak pochodzenia jelita grubego, podczas gdy węzeł chłonny jamy brzusznej był ujemny dla PET. W związku z tym postanowiono zapewnić pacjentowi chemioradioterapię neoadiuwantową, a następnie ponownie wykonać tomografię komputerową.,
(a)
(b)
(a)
(b)
pacjentka zakończyła chemioradioterapię (45 Gy i kapecytabina), a skany powtórne wykazały całkowitą odpowiedź guza pierwotnego w odbytnicy. Postanowiono wyciąć guzek płucny, ponieważ był odporny na chemioterapię.,
chirurgiczne wycięcie prawego węzła chłonnego Hilarego zostało wykonane przez torakotomię tylno-boczną. Podczas zabiegu wyizolowano umiarkowany rozmiar (3 × 3 cm) zmiany w prawej stronie hilum. Przegląd histologiczny wykazał umiarkowanie zróżnicowany gruczolakorak, zachowując wygląd z przerzutowym gruczolakorakiem jelita grubego.
po operacji u pacjenta rozwinęło się zapaść lewego dolnego płata (kontralateralna) wymagająca dłuższego pobytu w oddziale intensywnej terapii. Po ustąpieniu zapaści płuc skierowano ją z powrotem do miejscowego szpitala.,
dalsze badania kontrolne wykazały Nowy 3 mm prawy guzek płucny i rozległe powiększenie węzłów chłonnych hilar. Ponowne zbadanie klatki piersiowej w celu oczyszczenia operacyjnego nie było możliwe ze względu na kondycję pacjenta i burzliwy okres pooperacyjny po pierwszym zabiegu. Pacjent nie nadawał się również do napromieniowania klatki piersiowej.
została następnie wprowadzona na ścieżkę paliatywną. Jej choroba klatki piersiowej pozostała nieruchoma w okresie obserwacji.
3. Dyskusja
płuca pozostają częstym celem przerzutów dla różnych nowotworów., Nierzadko przerzuty płucne rozprzestrzeniają się dalej do drenażu limfatycznego obszaru. Jest jednak niezwykle rzadkie występowanie pojedynczych przerzutów do węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami bez udziału innych narządów . Zajęcie węzłów chłonnych w raku jelita grubego wydaje się mieć złowieszcze rokowanie . W naszym przypadku trasa przerzutów ma szczególne znaczenie, a zespół przedstawił szereg hipotez. Po pierwsze, pojedynczy węzeł chłonny płucny może stanowić obszar zlewni dla wczesnych małych przerzutów płucnych., Tomografia komputerowa wykryła węzeł chłonny, podczas gdy pierwotne przerzuty do płuc były za małe. Kolejna hipoteza zakładała, że przerzuty do prawego węzła płucnego przebiegają przez układ limfatyczny para-aortalny, wywodzący się z małych limfocytów okołoporodowych związanych z pierwotnym gruczolakorakiem. W końcu guz mógł rozprzestrzeniać się przez splot żylny przystawny, omijając zarówno wątrobę, jak i węzły chłonne para-aortalne, aby dotrzeć do węzłów chłonnych płucnych .,
zarządzanie tak rzadkimi przypadkami pozostaje zagadkową zagadką dla współczesnych klinicystów, ponieważ nie istnieją żadne wytyczne, a dowody wynikają tylko z serii przypadków. Doświadczenia z poprzednich badań potwierdzają wycięcie przerzutów płucnych wraz z wycięciem węzłów chłonnych u wybranych pacjentów, przy wycięciu pojedynczych guzków zgłaszających korzystne rokowanie . Villeneuve i Sundaresan zaproponowali oparty na dowodach algorytm w odniesieniu do tego, którzy pacjenci są odpowiedni do takich przypadków i jaka jest najbardziej odpowiednia interwencja, w zależności od prezentacji ., Parametry do rozważenia obejmują resektowalność, izolacja choroby, poziom kondycji pacjentów, obecność choroby dwustronnej / jednostronnej, rozmiar i lokalizacja.
jednak algorytm ten obejmuje przerzuty płucne i nie skupia się na dopochwowej limfadenopatii. Postępowanie z przerzutami limfadenopatii w klatce piersiowej, zwłaszcza śródpiersia, może obejmować operację, radioterapię lub chemioterapię. Opcje chirurgiczne i radioterapia są zwykle częścią zarządzania pierwotnego przerzutów płucnych., Z tego powodu brakuje danych dotyczących miejscowego leczenia przerzutów do węzłów chłonnych do wewnątrzbrzusznych bez choroby płuc. W naszym przypadku odpowiedź na chemioterapię była zakończona chorobą wewnątrzbrzuszną, ale choroba klatki piersiowej była oporna. Może to wynikać z faktu, że choroba przerzutowa była wtórna do bardziej agresywnej podgrupy komórek, które mają dalsze mutacje pozwalające im się odłączyć, migrować i „aresztować” w odległym środowisku .
4., Wnioski
złowrogie rokowanie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia oraz lepsze rokowanie po bardziej agresywnym klirensie śródpiersia podczas wykonywania przerzutów płucnych, zwłaszcza w przypadku przerzutów do jelita grubego, sugerują, że przeprowadzenie klirensu śródpiersia może być uzasadnione, jeśli nie korzystne. Potrzebne są dalsze badania i metaanalizy, aby ugruntować taki wniosek.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.
Leave a Reply