résumé
Le carcinome Colorectal est le deuxième cancer responsable de la mortalité. Les métastases pulmonaires sont les plus courantes, après le foie. Il n’est pas rare d’effectuer une métastasectomie pulmonaire et d’identifier les métastases médiastinales. Des études antérieures ont identifié une atteinte accidentelle des ganglions lymphatiques après une clairance systématique des ganglions lymphatiques médiastinaux dans 20 à 50% des cas. Cependant, les métastases ganglionnaires intrathoraciques solitaires sont extrêmement rares. Même lorsqu’il est présent, il est généralement métachroneux., Dans notre cas, nous présentons un cas extrêmement rare où la métastase ganglionnaire intrathoracique est solitaire, n’accompagnant pas de maladie pulmonaire et sans métastase hépatique. Nous examinons également les preuves de la lymphadénectomie médiastinale dans la littérature.
1. Introduction
la mortalité due au cancer colorectal est la deuxième seulement après le cancer du poumon , avec 19% des cas ayant une maladie systémique à la présentation ., Sa prise en charge et sa voie de métastase ont été largement étudiées, les métastases hépatiques étant les plus fréquentes; la propagation extrahépatique comprend les ganglions lymphatiques périhépatiques, les ganglions lymphatiques pulmonaires et médiastinaux, le péritoine, les os et le cerveau . La clairance systématique des ganglions lymphatiques médiastinaux pendant la métastasectomie pulmonaire a permis d’identifier que 20 à 50% des cas présentaient une atteinte nodale . Il est extrêmement rare que le cancer colorectal se présente avec une atteinte unique des ganglions lymphatiques pulmonaires en l’absence de métastases ailleurs., Le plexus veineux paravertébral pourrait être une voie pour que le cancer colorectal métastase directement au médiastin . Nous présentons un cas rare avec le ganglion lymphatique pulmonaire Hilaire Solitaire. Le chirurgien thoracique doit être conscient de cette présentation rare d’un cancer colorectal précoce. Nous examinons également l’impact de la lymphadénectomie médiastinale sur la survie dans les cancers colorectaux dans la littérature.
2. Rapport de cas
Une dame blanche de 75 ans a été référée au service cardiothoracique local pour un nouveau ganglion lymphatique Hilaire droit. Elle a déjà eu deux cancers traités (côlon et Sein)., Une hémicolectomie droite prolongée et une gastrectomie partielle ont été réalisées en 2003 pour un adénocarcinome de Stade B (T4, N0, M0) de Dukes du côlon transverse. Elle a ensuite reçu une chimiothérapie adjuvante (5FU et acide folinique). Le suivi conformément aux lignes directrices nationales comprenait des tomodensitogrammes répétés et des coloscopies, confirmant la résection du cancer. En 2010, elle a été trouvée pour avoir le cancer du sein droit primaire qui a été traité par l’excision locale large et le tamoxifène pendant 5 ans.,
à la fin de 2015, une coloscopie de dépistage a identifié une tumeur rectale basse sigmoïde / supérieure, l’histologie indiquant une lésion mucineuse avec pathologie de l’anneau signet. On pensait qu’il s’agissait d’une nouvelle tumeur primaire, car elle se trouvait dans un site distinct (le rectum supérieur par opposition au côlon transverse), et c’était 12 ans après la première tumeur. Une sténose de 4 cm de long a également été notée. La tomodensitométrie et L’IRM ont montré un ganglion lymphatique péritumoral mesurant 6 mm, représentant potentiellement une propagation locale, et un ganglion lymphatique de 15 mm dans le poumon droit a également été identifié (T3N1M1)., Le ganglion lymphatique pulmonaire droit n’était pas présent lors d’une tomodensitométrie de 2010. La TEP scan (Figure 1) a montré un nœud TEP avid R12 (SUV 12.8) dans le thorax, et il a été confirmé sur EBUS qu’il s’agissait d’un adénocarcinome d’origine colorectale, tandis que le ganglion lymphatique abdominal péritumoral était TEP négatif. Par conséquent, il a été décidé de fournir au patient une chimioradiothérapie néoadjuvante, puis de rétablir avec un scanner.,
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La patiente a terminé sa chimioradiothérapie (45 Gy et capécitabine), et les examens de restaging ont montré une réponse complète de la tumeur primitive dans le rectum. Il a été décidé de réséquer le nodule pulmonaire car il était résistant à la chimiothérapie.,
l’excision chirurgicale du ganglion lymphatique Hilaire droit a été réalisée par une thoracotomie postérolatérale. Au cours de la procédure, une lésion de taille modérée (3 × 3 cm) dans le hile droit a été isolée. L’examen histologique a rapporté un adénocarcinome modérément différencié, gardant l’apparence d’un adénocarcinome colorectal métastatique.
Après la chirurgie, le patient a développé un collapsus du lobe inférieur gauche (controlatéral) nécessitant un séjour prolongé dans l’Unité de traitement intensif. Une fois l’effondrement pulmonaire résolu, elle a été renvoyée à l’hôpital local.,
D’autres examens de remise en État ont montré un nouveau nodule pulmonaire droit de 3 mm et une hypertrophie importante des ganglions lymphatiques hilaires. Il n’a pas été possible de réexaminer la poitrine pour obtenir une clairance chirurgicale en raison de la condition physique du patient et de la période postopératoire orageuse qui a suivi la chirurgie initiale. Le patient n’était pas non plus apte à l’irradiation thoracique.
elle a ensuite été mise sur la voie palliative. Sa maladie thoracique est restée stationnaire pendant la période de suivi.
3. Discussion
les poumons restent une cible métastatique commune pour une variété de cancers., Il n’est pas rare que les métastases pulmonaires se propagent davantage au drainage lymphatique de la région. Il est cependant extrêmement rare que des métastases ganglionnaires isolées se présentent chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique sans atteinte d’un autre organe . L’atteinte des ganglions lymphatiques dans le cancer colorectal semble avoir un pronostic inquiétant . Dans notre cas, la voie des métastases revêt une importance particulière et l’équipe a avancé un certain nombre d’hypothèses. Premièrement, le ganglion lymphatique pulmonaire Solitaire pourrait présenter une zone de captage pour une petite métastase pulmonaire précoce., La tomodensitométrie a capté le ganglion lymphatique, alors que la métastase pulmonaire d’origine était trop petite. L’hypothèse suivante était que la métastase au ganglion pulmonaire droit était via le système lymphatique para-aortique, provenant de petits lymphatiques péritumoraux associés à l’adénocarcinome primaire. Enfin, la tumeur pourrait s’être propagée par le plexus veineux paravertébral, contournant à la fois le foie et les ganglions lymphatiques para-aortiques, pour atteindre les ganglions lymphatiques pulmonaires .,
la prise en charge de cas aussi rares reste une énigme déroutante pour les cliniciens modernes, car aucune ligne directrice n’existe et les preuves ne proviennent que de séries de cas. L’expérience des études précédentes soutient l’excision des métastases pulmonaires parallèlement à l’excision des ganglions lymphatiques chez des patients sélectionnés, l’excision des nodules solitaires signalant un pronostic favorable . Villeneuve et Sundaresan ont proposé un algorithme fondé sur des preuves pour déterminer quels patients conviennent à de tels cas et quelle est l’intervention la plus appropriée, en fonction de la présentation ., Les paramètres à considérer comprennent la résécabilité, l’isolement de la maladie, le niveau de forme physique des patients, la présence d’une maladie bilatérale/unilatérale, la taille et l’emplacement.
cependant, cet algorithme implique des métastases pulmonaires et ne se concentre pas sur la lymphadénopathie intrathoracique. La prise en charge de la lymphadénopathie métastatique dans la poitrine, en particulier médiastinale, pourrait impliquer une intervention chirurgicale, une radiothérapie ou une chimiothérapie. Les options chirurgicales et de radiothérapie font généralement partie de la prise en charge de la métastase pulmonaire d’origine., Pour cette raison, les données manquent sur la façon de traiter localement intrathoracique métastases ganglionnaires sans maladie pulmonaire. Dans notre cas, la réponse à la chimiothérapie était complète avec la maladie intra-abdominale, mais la maladie thoracique était résistante. Cela pourrait être dû au fait que la maladie métastatique était secondaire à un sous-groupe plus agressif de cellules qui ont d’autres mutations leur permettant de se détacher, de migrer et de « s’arrêter” dans un environnement éloigné .
4., Conclusion
Le pronostic inquiétant de la métastase ganglionnaire médiastinale et l’amélioration du pronostic suite à une clairance médiastinale plus agressive lors de la métastasectomie pulmonaire, pour les métastases colorectales en particulier, suggèrent que la réalisation d’une clairance médiastinale peut être justifiable , voire favorable. D’autres études et méta-analyses sont nécessaires pour solidifier une telle conclusion.
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.
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