resumen
El carcinoma colorrectal es el segundo cáncer más grande responsable de la mortalidad. La metástasis pulmonar es la más común, después del hígado. No es infrecuente realizar metastasectomía pulmonar e identificar metástasis mediastínicas. En estudios previos se identificó compromiso incidental de los ganglios linfáticos después del aclaramiento rutinario de los ganglios linfáticos mediastínicos en 20-50% de los casos. Sin embargo, la metástasis en ganglios linfáticos intratorácicos solitarios es extremadamente rara. Incluso cuando está presente, generalmente es metacrónico., En nuestro caso, presentamos un caso extremadamente raro en el que la metástasis del ganglio linfático intratorácico es solitaria, no acompañada de enfermedad pulmonar y sin metástasis hepática. También revisamos la evidencia de linfadenectomía mediastínica en la literatura.
1. Introducción
la mortalidad por cáncer colorrectal es la segunda después del cáncer de pulmón, con 19% de los casos con enfermedad sistémica en el momento de la presentación ., Su manejo y la vía de metástasis se han investigado ampliamente, siendo las metástasis hepáticas las más frecuentes; la diseminación extrahepática incluye los ganglios linfáticos perihepáticos, los ganglios linfáticos pulmonares y mediastínicos, el peritoneo, el hueso y el cerebro . El aclaramiento rutinario de los ganglios linfáticos mediastínicos durante la metastasectomía pulmonar identificó que 20-50% de los casos tienen compromiso ganglionar . Es extremadamente raro que el cáncer colorrectal se presente con compromiso de un solo ganglio linfático pulmonar en ausencia de metástasis en otros lugares., El plexo venoso Paravertebral podría ser una vía para que el cáncer colorrectal haga metástasis directamente al mediastino . Presentamos un caso raro con el ganglio linfático hilar pulmonar solitario. El cirujano torácico debe ser consciente de esta rara presentación de cáncer colorrectal temprano. También revisamos el impacto de la linfadenectomía mediastínica en la supervivencia en cánceres colorrectales en la literatura.
2. Reporte de caso
una mujer blanca de 75 años fue remitida al servicio cardiotorácico local para un nuevo ganglio hilar derecho. Tenía dos cánceres tratados previamente (colon y mama)., En 2003 se realizó hemicolectomía derecha extendida y gastrectomía parcial para un adenocarcinoma de colon transverso en Estadio B (T4, N0, M0) de Dukes. Luego recibió quimioterapia adyuvante (5FU y ácido folínico). El seguimiento según las directrices nacionales incluyó la repetición de la TC y colonoscopias, confirmando la resección del cáncer. En 2010, se encontró que tenía cáncer de mama primario derecho que se trató mediante escisión local amplia y tamoxifeno durante 5 años.,
una colonoscopia de cribado identificó un tumor sigmoide / rectal superior bajo a finales de 2015, con histología que indica una lesión mucinosa con patología de anillo de sello. Se pensó que se trataba de un nuevo tumor primario, ya que estaba en un sitio separado (el recto superior en lugar del colon transverso), y fue 12 años después del primer tumor. También se observó una estenosis de 4 cm de largo. Se realizó TC y RMN que mostraron un ganglio linfático peritumoral de 6 mm, potencialmente representando diseminación local, y también se identificó un ganglio linfático de 15 mm en el pulmón derecho (T3N1M1)., El ganglio linfático pulmonar derecho no estaba presente en una tomografía computarizada desde 2010. La PET (Figura 1) mostró un ganglio R12 (SUV 12.8) Avid PET en el tórax, y se confirmó en la EBUS que era un adenocarcinoma de origen colorrectal, mientras que el ganglio linfático abdominal peritumoral fue PET negativo. Por lo tanto, se decidió proporcionar al paciente quimiorradioterapia neoadyuvante y luego volver a realizar una tomografía computarizada.,
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la paciente terminó su quimiorradioterapia (45 Gy y capecitabina), y las exploraciones de reestaging mostraron una respuesta completa del tumor primario en el recto. Se decidió resecar el nódulo pulmonar por ser resistente a la quimioterapia.,
La escisión quirúrgica del ganglio hilar derecho se realizó mediante toracotomía posterolateral. Durante el procedimiento, se aisló una lesión de tamaño moderado (3 × 3 cm) en el hilio derecho. En la revisión histológica se notificó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, que se mantuvo en apariencia con adenocarcinoma colorrectal metastásico.
Después de la cirugía, el paciente desarrolló un colapso del lóbulo inferior izquierdo (contralateral) que requirió una estancia prolongada en la unidad de tratamiento intensivo. Una vez resuelto el colapso pulmonar, fue remitida de vuelta a su hospital local.,
otras exploraciones de reestadificación mostraron evidencia de un nuevo nódulo pulmonar derecho de 3 mm y un agrandamiento extenso de los ganglios linfáticos hiliares. La revisión del tórax para el aclaramiento quirúrgico no fue posible debido a la aptitud del paciente y el período postoperatorio tormentoso después de la cirugía inicial. El paciente tampoco era apto para la irradiación torácica.
a partir de entonces fue puesta en la vía paliativa. Su enfermedad torácica permaneció estacionaria durante el período de seguimiento.
3. Discusión
los pulmones siguen siendo un objetivo metastásico común para una variedad de cánceres., No es infrecuente que las metástasis pulmonares se diseminen aún más al drenaje linfático del área. Sin embargo, es extremadamente raro que las metástasis aisladas de ganglios linfáticos se presenten en pacientes con cáncer colorrectal metastásico sin compromiso de ningún otro órgano . El compromiso de los ganglios linfáticos en el cáncer colorrectal parece tener un pronóstico ominoso . En nuestro caso, la vía de metástasis es de particular importancia, y el equipo ha planteado una serie de hipótesis. En primer lugar, el ganglio linfático pulmonar solitario podría presentar un área de captación para una pequeña metástasis pulmonar temprana., La tomografía computarizada-PET detectó el ganglio linfático, mientras que la metástasis pulmonar original era demasiado pequeña. La siguiente hipótesis fue que la metástasis al ganglio pulmonar derecho se realizaba a través del sistema linfático paraaórtico, originándose a partir de pequeños ganglios linfáticos peritumorales asociados al adenocarcinoma primario. Finalmente, el tumor podría haberse diseminado por el plexo venoso paravertebral, sin pasar por el hígado y los ganglios linfáticos paraaórticos, para llegar a los ganglios linfáticos pulmonares .,
el manejo de estos casos raros sigue siendo un enigma desconcertante para los médicos modernos, ya que no existen directrices y la evidencia surge solo de series de casos. La experiencia de estudios previos apoya la escisión de metástasis pulmonar junto con la escisión de ganglios linfáticos en pacientes seleccionados, y la escisión de nódulos solitarios reporta un pronóstico favorable . Villeneuve y Sundaresan propusieron un algoritmo basado en la evidencia con respecto a qué pacientes son adecuados para estos casos y cuál es la intervención más adecuada, dependiendo de la presentación ., Los parámetros a considerar incluyen resecabilidad, aislamiento de la enfermedad, nivel de aptitud del paciente, presencia de enfermedad bilateral/unilateral, tamaño y ubicación.
sin embargo, este algoritmo involucra metástasis pulmonar y no se enfoca en la linfadenopatía intratorácica. El manejo de la linfadenopatía metastásica en el tórax, especialmente mediastínica, puede implicar cirugía, radioterapia o quimioterapia. Las opciones quirúrgicas y de radioterapia suelen formar parte del manejo de la metástasis pulmonar original., Por esta razón, faltan datos sobre cómo tratar localmente la metástasis en los ganglios linfáticos intratorácicos sin enfermedad pulmonar. En nuestro caso, la respuesta a la quimioterapia fue completa con la enfermedad intraabdominal, pero la enfermedad torácica fue resistente. Esto podría deberse al hecho de que la enfermedad metastásica fue secundaria a un subgrupo más agresivo de células que tienen mutaciones adicionales que les permiten separarse, migrar y «detener» en un entorno distante .
4., Conclusión
el pronóstico ominoso de la metástasis ganglionar mediastínica y la mejora del pronóstico después de un aclaramiento mediastínico más agresivo durante la metastasectomía pulmonar, en particular para la metástasis colorrectal, sugieren que la realización de un aclaramiento mediastínico puede ser justificable , si no favorable. Se necesitan más estudios y meta-análisis para solidificar tal conclusión.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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