Abstract
colorectaal carcinoom is de op een na grootste kanker die verantwoordelijk is voor mortaliteit. Longmetastase is de meest voorkomende, na de lever. Het is niet ongewoon om pulmonale metastasectomie uit te voeren en mediastinale metastase te identificeren. Eerdere studies hebben in 20-50% van de gevallen incidentele betrokkenheid van de lymfeklieren vastgesteld na routinematige klaring van de lymfeklieren in de mediastinale lymfeklieren. Solitaire intrathoracale lymfekliermetastase is echter buitengewoon zeldzaam. Zelfs als het aanwezig is, is het meestal metachrone., In ons geval presenteren we een buitengewoon zeldzaam geval waarbij de intrathoracale lymfeknoopmetastase solitair is, niet gepaard gaat met longziekte en zonder levermetastase. We bekijken ook het bewijs voor mediastinale lymfadenectomie in de literatuur.
1. Inleiding
mortaliteit door colorectale kanker is de tweede alleen longkanker, met 19% van de gevallen met systemische ziekte op presentatie ., De behandeling en route van metastase zijn uitgebreid onderzocht, met levermetastasen zijn de meest voorkomende; extrahepatische verspreiding omvat de perihepatische lymfeklieren, pulmonale en mediastinale lymfeklieren, peritoneum, bot en hersenen . Routinematige klaring van de mediastinale lymfeklieren tijdens pulmonale metastasectomie wees uit dat 20-50% van de gevallen nodale betrokkenheid hebben . Het is uiterst zeldzaam voor colorectale kanker te presenteren met enige pulmonale lymfeklieren betrokkenheid bij de afwezigheid van metastase elders., Paravertebrale veneuze plexus kan een route zijn voor colorectale kanker om direct metastaseren naar het mediastinum . We presenteren een zeldzaam geval met de solitaire pulmonale Hilaire lymfeknoop. De thoracale chirurg moet zich bewust zijn van deze zeldzame presentatie van anders, vroege colorectale kanker. We bekijken ook de impact van mediastinale lymfadenectomie op overleving bij colorectale kanker in de literatuur.
2. Casus Report
een 75-jarige blanke dame werd doorverwezen naar de lokale cardiothoracale dienst voor een nieuwe rechter hilar lymfeklieren. Ze had twee eerdere kankers behandeld (dikke darm en borst)., Een verlengde rechterhemicolectomie en gedeeltelijke gastrectomie werden uitgevoerd in 2003 voor een Dukes ‘ Stadium B (T4, N0, M0) adenocarcinoom van de transverse colon. Daarna kreeg ze adjuvante chemotherapie (5FU en folinezuur). De Follow-up volgens de nationale richtlijnen omvatte herhaalde CT-en colonoscopieën, die resectie van kanker bevestigden. In 2010, Ze werd gevonden om primaire juiste borstkanker te hebben die door brede lokale excisie en tamoxifen 5 jaar werd behandeld.,
een screening colonoscopie identificeerde een lage sigmoïde/bovenste rectale tumor eind 2015, met histologie die wijst op een mucineuze laesie met signet ring pathologie. Men dacht dat dit een nieuwe primaire tumor was, omdat deze zich op een aparte plaats bevond (het bovenste rectum in tegenstelling tot de transverse colon), en het was 12 jaar na de eerste tumor. Een 4 cm lange strictuur werd ook opgemerkt. CT en MRI werden uitgevoerd en toonden een peritumor lymfeklieren van 6 mm, die mogelijk lokale verspreiding vertegenwoordigen, en een 15 mm lymfeklieren in de rechterlong werd ook geïdentificeerd (T3N1M1)., De rechter pulmonale lymfeknoop was niet aanwezig op een CT-scan uit 2010. PET-scan (figuur 1) toonde een pet avid R12 (SUV 12.8) knooppunt in de thorax, en het werd bevestigd op EBUS een adenocarcinoom van colorectale oorsprong, terwijl de buikvlies abdominale lymfeklieren was pet-negatief. Daarom werd besloten om de patiënt te voorzien van neoadjuvante chemoradiotherapie en vervolgens te herstellen met een CT-scan.,
(a)
b)
(a)
b)
de patiënt voltooide haar chemoradiotherapie (45 Gy en capecitabine), en de hersturende scans toonden een volledige respons van de primaire tumor in het rectum. Er werd besloten om de pulmonale knobbel te verwijderen omdat het resistent was tegen chemotherapie.,
chirurgische excisie van de rechter Hilaire lymfeklier werd uitgevoerd door een posterolaterale thoracotomie. Tijdens de procedure werd een matige (3 × 3 cm) laesie in het rechter hilum geïsoleerd. Histologisch onderzoek meldde een matig gedifferentieerd adenocarcinoom, dat uiterlijk met gemetastaseerd colorectaal adenocarcinoom hield.
na een operatie ontwikkelde de patiënt een contralaterale collaps (linkervleugel), waardoor langdurig verblijf in de intensive treatment unit noodzakelijk was. Na het oplossen van de longklap, werd ze doorverwezen naar haar lokale ziekenhuis.,
verdere herhalende scans toonden bewijs van een nieuwe 3 mm rechter pulmonale knobbeltje en uitgebreide vergroting van de Hilaire lymfklier. Het opnieuw bezoeken van de borst voor chirurgische klaring was niet mogelijk vanwege de geschiktheid van de patiënt en de stormachtige postoperatieve periode na de eerste operatie. De patiënt was ook niet geschikt voor thoraxbestraling.
ze werd daarna op de palliatieve route gezet. Haar thoracale ziekte bleef stationair tijdens de follow-up periode.
3. Discussie
de longen blijven een veelvoorkomend gemetastaseerd doelwit voor een verscheidenheid aan kankers., Het is niet ongewoon dat pulmonale metastasen zich verder verspreiden naar de lymfedrainage van het gebied. Het is echter uiterst zeldzaam dat geïsoleerde lymfeknoopmetastasen aanwezig zijn bij patiënten met gemetastaseerde colorectale kanker zonder enige andere orgaanbetrokkenheid . De betrokkenheid van de lymfeklieren bij colorectale kanker blijkt een onheilspellende prognose te hebben . In ons geval is de route van metastase van bijzonder belang, en het team heeft een aantal hypothesen naar voren gebracht. Ten eerste, de solitaire pulmonale lymfeknoop kan een stroomgebied voor een vroege kleine pulmonale metastase presenteren., De CT-PET-scan registreerde de lymfeklieren, terwijl de oorspronkelijke pulmonale metastase te klein was. De volgende hypothese was dat de metastase aan de juiste longknoop via het para-aorta lymfestelsel was, afkomstig van kleine peritumour lymphatics geassocieerd met het primaire adenocarcinoom. Ten slotte kan de tumor zich verspreid hebben door de veneuze plexus paravertebrale plexus, waarbij zowel de lever als de para-aorta lymfeklieren zijn omzeild, om zo de longlymfe lymfeklieren te bereiken .,
het beheer van dergelijke zeldzame gevallen blijft een raadselachtig raadsel voor moderne clinici, aangezien er geen richtlijnen bestaan en bewijs alleen uit casusreeksen voortvloeit. Ervaring uit eerdere studies ondersteunt excisie van pulmonale metastase naast lymfeknoop excisie bij geselecteerde patiënten, met excisie van solitaire knobbeltjes die een gunstige prognose rapporteren . Villeneuve en Sundaresan stelden een evidence-based algoritme voor met betrekking tot welke patiënten geschikt zijn voor dergelijke gevallen en wat de meest geschikte interventie is, afhankelijk van de presentatie ., Parameters die overwogen moeten worden zijn onder meer resecteerbaarheid, isolatie van de ziekte, het fitnessniveau van de patiënt, aanwezigheid van bilaterale/unilaterale ziekte, grootte en locatie.
dit algoritme omvat echter pulmonale metastase en richt zich niet op intrathoracale lymfadenopathie. Behandeling van gemetastaseerde lymfadenopathie in de borst, met name mediastinaal, kan een operatie, radiotherapie of chemotherapie omvatten. De chirurgische en radiotherapie opties zijn meestal een deel van het beheer van de oorspronkelijke pulmonale metastase., Om deze reden ontbreken er gegevens over hoe intrathoracale lymfeknoopmetastase zonder longziekte lokaal moet worden behandeld. In ons geval was de respons op chemotherapie compleet met de intra-abdominale ziekte, maar de thoracale ziekte was resistent. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het feit dat de metastatische ziekte secundair was aan een agressievere subgroep van cellen die verdere mutaties hebben waardoor ze in een verre omgeving konden losmaken, migreren en “arresteren”.
4., Conclusie
de onheilspellende prognose van mediastinale lymfkliermetastase en de verbeterde prognose na een agressievere mediastinale klaring bij het uitvoeren van pulmonale metastasectomie, met name voor colorectale metastase, suggereren dat het uitvoeren van een mediastinale klaring gerechtvaardigd , zo niet gunstig kan zijn. Verdere studies en meta-analyses zijn nodig om een dergelijke conclusie te stollen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.
Leave a Reply