Abstract
Il carcinoma colorettale è il secondo più grande cancro responsabile della mortalità. La metastasi polmonare è la più comune, dopo il fegato. Non è raro eseguire metastasectomia polmonare e identificare metastasi mediastiniche. Studi precedenti hanno identificato un coinvolgimento incidentale dei linfonodi in seguito alla clearance dei linfonodi mediastinici di routine nel 20-50% dei casi. Tuttavia, la metastasi intratoracica solitaria del linfonodo è estremamente rara. Anche quando presente, di solito è metacrono., Nel nostro caso, presentiamo un caso estremamente raro in cui la metastasi linfonodale intratoracica è solitaria, non accompagna la malattia polmonare e senza metastasi epatiche. Esaminiamo anche le prove per la linfoadenectomia mediastinica in letteratura.
1. Introduzione
La mortalità da cancro del colon-retto è la seconda solo al cancro del polmone , con il 19% dei casi con malattia sistemica alla presentazione ., La sua gestione e via di metastasi sono stati ampiamente studiati, con metastasi epatiche essendo il più frequente; diffusione extraepatica comprende i linfonodi periepatici, linfonodi polmonari e mediastinici, peritoneo, osso e cervello . La clearance dei linfonodi mediastinici di routine durante la metastasectomia polmonare ha identificato che il 20-50% dei casi ha un coinvolgimento nodale . È estremamente raro che il cancro del colon-retto presenti un singolo coinvolgimento linfonodale polmonare in assenza di metastasi altrove., Il plesso venoso paravertebrale potrebbe essere una via per il cancro del colon-retto per metastatizzare direttamente al mediastino . Presentiamo un caso raro con il linfonodo ilare polmonare solitario. Il chirurgo toracico deve essere consapevole di questa rara presentazione di cancro del colon-retto altrimenti precoce. Esaminiamo anche l’impatto della linfoadenectomia mediastinica sulla sopravvivenza nei tumori del colon-retto in letteratura.
2. Case Report
Una donna bianca di 75 anni è stata indirizzata al servizio cardiotoracico locale per un nuovo linfonodo ilare destro. Ha avuto due precedenti tumori trattati (colon e seno)., Un’emicolectomia destra estesa e una gastrectomia parziale sono state eseguite nel 2003 per l’adenocarcinoma a stadio B (T4, N0, M0) del colon trasverso. Ha poi ricevuto la chemioterapia adiuvante (5FU e acido folinico). Il follow-up secondo le linee guida nazionali includeva TAC e colonscopie ripetute, confermando la resezione del cancro. Nel 2010, è stata trovata per avere il cancro al seno destro primario che è stato trattato da ampia escissione locale e tamoxifene per 5 anni.,
Una colonscopia di screening ha identificato un tumore sigmoideo / rettale superiore basso alla fine del 2015, con istologia che indica una lesione mucinosa con patologia dell’anello del sigillo. Questo è stato pensato per essere un nuovo tumore primario come era in un sito separato (retto superiore rispetto al colon trasverso), ed è stato 12 anni dopo il primo tumore. È stata anche notata una stenosi lunga 4 cm. Sono state eseguite TC e RM che hanno mostrato un linfonodo peritumorale di 6 mm, potenzialmente rappresentativo della diffusione locale, ed è stato identificato anche un linfonodo di 15 mm nel polmone destro (T3N1M1)., Il linfonodo polmonare destro non era presente in una TAC dal 2010. La scansione PET (Figura 1) ha mostrato un nodo PET avid R12 (SUV 12.8) nel torace, ed è stato confermato su EBUS essere un adenocarcinoma di origine colorettale, mentre il linfonodo addominale peritumorale era PET negativo. Quindi, è stato deciso di fornire al paziente la chemioradioterapia neoadiuvante e quindi il restage con una scansione TC.,
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La paziente ha terminato la chemioradioterapia (45 Gy e capecitabina) e le scansioni di restaging hanno mostrato una risposta completa del tumore primario nel retto. Si è deciso di resettare il nodulo polmonare in quanto resistente alla chemioterapia.,
L’escissione chirurgica del linfonodo ilare destro è stata eseguita mediante toracotomia posterolaterale. Durante la procedura, è stata isolata una lesione di dimensioni moderate (3 × 3 cm) nell’hil destro. L’esame istologico ha riportato un adenocarcinoma moderatamente differenziato, mantenendo l’aspetto con adenocarcinoma colorettale metastatico.
Dopo l’intervento chirurgico, il paziente ha sviluppato un collasso del lobo inferiore sinistro (controlaterale) che richiede una permanenza prolungata nell’unità di trattamento intensivo. Alla risoluzione del collasso polmonare, è stata rimandata al suo ospedale locale.,
Ulteriori scansioni di restaging hanno mostrato evidenza di un nuovo nodulo polmonare destro di 3 mm e di un esteso ingrossamento del linfonodo ilare. La rivisitazione del torace per la clearance chirurgica non è stata possibile a causa della forma fisica del paziente e del tempestoso periodo postoperatorio successivo all’intervento chirurgico iniziale. Anche il paziente non era adatto per l’irradiazione del torace.
È stata successivamente messa sulla via palliativa. La sua malattia toracica è rimasta stazionaria durante il periodo di follow-up.
3. Discussione
I polmoni rimangono un bersaglio metastatico comune per una varietà di tumori., Non è raro che le metastasi polmonari si diffondano ulteriormente nel drenaggio linfatico dell’area. È tuttavia estremamente raro che metastasi linfonodali isolate si presentino in pazienti con carcinoma colorettale metastatico senza alcun coinvolgimento di altri organi . Il coinvolgimento dei linfonodi nel cancro del colon-retto sembra avere una prognosi infausta . Nel nostro caso, la via della metastasi è di particolare importanza e il team ha avanzato una serie di ipotesi. In primo luogo, il linfonodo polmonare solitario potrebbe presentare un bacino di utenza per una piccola metastasi polmonare precoce., La TAC-PET ha rilevato il linfonodo, mentre la metastasi polmonare originale era troppo piccola. L’ipotesi successiva era che la metastasi al nodo polmonare destro fosse attraverso il sistema linfatico para-aortico, proveniente da piccoli linfatici peritumorali associati all’adenocarcinoma primario. Infine, il tumore potrebbe essersi diffuso dal plesso venoso paravertebrale, bypassando sia il fegato che i linfonodi para-aortici, per raggiungere i linfonodi polmonari .,
La gestione di casi così rari rimane un enigma sconcertante per i medici moderni, poiché non esistono linee guida e le prove derivano solo dalle serie di casi. L ‘esperienza di studi precedenti supporta l’ escissione di metastasi polmonari accanto all ‘escissione linfonodale in pazienti selezionati, con l’ escissione di noduli solitari che riportano una prognosi favorevole . Villeneuve e Sundaresan hanno proposto un algoritmo basato sull’evidenza per quanto riguarda quali pazienti sono adatti per tali casi e quale sia l’intervento più appropriato, a seconda della presentazione ., I parametri da considerare includono la resecabilità, l’isolamento della malattia, il livello di idoneità dei pazienti, la presenza di malattia bilaterale/unilaterale, la dimensione e la posizione.
Tuttavia, questo algoritmo coinvolge metastasi polmonari e non si concentra sulla linfoadenopatia intratoracica. La gestione della linfoadenopatia metastatica nel torace, in particolare mediastinica, potrebbe comportare interventi chirurgici, radioterapia o chemioterapia. Le opzioni chirurgiche e di radioterapia sono solitamente una parte della gestione della metastasi polmonare originale., Per questo motivo, mancano dati su come trattare localmente le metastasi linfonodali intratoraciche senza malattia polmonare. Nel nostro caso, la risposta alla chemioterapia era completa con la malattia intra-addominale, ma la malattia toracica era resistente. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la malattia metastatica era secondaria a un sottogruppo più aggressivo di cellule che hanno ulteriori mutazioni che consentono loro di staccarsi, migrare e “arrestare” in un ambiente lontano .
4., Conclusione
La prognosi infausta della metastasi linfonodale del mediastino e la prognosi migliorata a seguito di una clearance del mediastino più aggressiva durante l’esecuzione della metastasectomia polmonare, in particolare per la metastasi colorettale, suggeriscono che l’esecuzione di una clearance del mediastino può essere giustificabile , se non favorevole. Ulteriori studi e meta-analisi sono necessari per consolidare tale conclusione.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
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