Zusammenfassung
Das kolorektale Karzinom ist der zweitgrößte Krebs, der für die Mortalität verantwortlich ist. Lungenmetastasen sind die häufigsten, nach der Leber. Es ist nicht ungewöhnlich, eine Lungenmetastasektomie durchzuführen und mediastinale Metastasen zu identifizieren. Frühere Studien haben in 20-50% der Fälle eine zufällige Lymphknotenbeteiligung nach routinemäßiger mediastinaler Lymphknotenclearance festgestellt. Solitäre intrathorakale Lymphknotenmetastasen sind jedoch äußerst selten. Selbst wenn vorhanden, ist es normalerweise metachron., In unserem Fall stellen wir einen äußerst seltenen Fall vor, in dem die intrathorakale Lymphknotenmetastase einzeln ist, keine Lungenerkrankung begleitet und keine Lebermetastase aufweist. Wir überprüfen auch die Beweise für die mediastinale Lymphadenektomie in der Literatur.
1. Einleitung
Die Mortalität durch Darmkrebs ist die zweithäufigste bei Lungenkrebs, wobei 19% der Fälle systemische Erkrankungen aufweisen ., Das Management und der Weg der Metastasierung wurden umfassend untersucht, wobei Lebermetastasen am häufigsten sind; extrahepatische Ausbreitung umfasst die perihepatischen Lymphknoten, Lungen-und mediastinalen Lymphknoten, Peritoneum, Knochen und Gehirn . Die routinemäßige mediastinale Lymphknotenclearance während der Lungenmetastasektomie ergab, dass 20-50% der Fälle eine Knotenbeteiligung aufweisen . Es ist äußerst selten, dass Darmkrebs bei fehlender Metastasierung an anderer Stelle mit einer Beteiligung einzelner Lungenlymphknoten auftritt., Paravertebraler Venenplexus könnte ein Weg für Darmkrebs sein, um direkt zum Mediastinum zu metastasieren . Wir präsentieren einen seltenen Fall mit dem solitären pulmonalen hilaren Lymphknoten. Der Thoraxchirurg sollte sich dieser seltenen Darstellung von ansonsten frühem Darmkrebs bewusst sein. Wir überprüfen auch die Auswirkungen der mediastinalen Lymphadenektomie auf das Überleben bei kolorektalen Krebserkrankungen in der Literatur.
2. Fallbericht
Eine 75-jährige weiße Dame wurde an den örtlichen kardiothorakalen Dienst für einen neuen rechten hilaren Lymphknoten überwiesen. Sie hatte zwei frühere Krebsarten behandelt (Dickdarm und Brust)., Eine ausgedehnte rechte Hemikolektomie und eine partielle Gastrektomie wurden 2003 für ein Adenokarzinom im Dukes-Stadium B (T4, N0, M0) des transversalen Dickdarms durchgeführt. Sie erhielt dann eine adjuvante Chemotherapie (5FU und Folinsäure). Follow-up gemäß nationaler Richtlinien enthalten wiederholte CT und Koloskopien, Bestätigung der Resektion von Krebs. Im Jahr 2010 wurde festgestellt, dass sie primären rechten Brustkrebs hatte, der durch breite lokale Exzision und Tamoxifen für 5 Jahre behandelt wurde.,
Eine Screening-Koloskopie identifizierte Ende 2015 einen niedrigen Sigmoid – / oberen Rektaltumor, wobei die Histologie auf eine muzinöse Läsion mit Signet-Ring-Pathologie hinwies. Es wurde angenommen, dass es sich um einen neuen Primärtumor handelte, da er sich an einer separaten Stelle (dem oberen Rektum im Gegensatz zum transversalen Dickdarm) befand und 12 Jahre nach dem ersten Tumor auftrat. Eine 4 cm lange Striktur wurde ebenfalls festgestellt. CT und MRT wurden durchgeführt und zeigten einen 6 mm großen Peritumorlymphknoten, der möglicherweise eine lokale Ausbreitung darstellt, und einen 15 mm Lymphknoten in der rechten Lunge wurde ebenfalls identifiziert (T3N1M1)., Der rechte Lungenlymphknoten war bei einem CT-Scan von 2010 nicht vorhanden. PET-Scan (Abbildung 1) zeigte einen PET avid R12 (SUV 12.8) Knoten im Thorax, und es wurde auf EBUS bestätigt, ein Adenokarzinom kolorektalen Ursprungs zu sein, während der Bauchlymphknoten Peritumour PET negativ war. Daher wurde beschlossen, den Patienten mit neoadjuvanter Chemoradiotherapie zu versorgen und dann mit einem CT-Scan wiederherzustellen.,
(a)
(b)
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Die Patientin beendete ihre Chemoradiotherapie (45 Gy und Capecitabin), und die Wiederherstellungsscans zeigten eine vollständige Reaktion des Primärtumors im Rektum. Es wurde beschlossen, den Lungenknoten zu resezieren, da er gegen Chemotherapie resistent war.,
Die chirurgische Exzision des rechten Hilarlymphknotens wurde durch eine posterolaterale Thorakotomie durchgeführt. Während des Eingriffs wurde eine mittelgroße Läsion (3 × 3 cm) im rechten Hilum isoliert. Histology Review berichtete über ein mäßig differenziertes Adenokarzinom, das im Aussehen mit metastasiertem kolorektalem Adenokarzinom blieb.
Nach der Operation entwickelte der Patient einen linken (kontralateralen) Unterlappenkollaps, der einen längeren Aufenthalt in der Intensivstation erforderte. Wegen des Lungenkollapses wurde sie in ihr örtliches Krankenhaus überwiesen.,
Weitere Restaurationsuntersuchungen zeigten Hinweise auf einen neuen 3 mm rechten Lungenknoten und eine ausgedehnte Vergrößerung des hilaren Lymphknotens. Ein erneuter Besuch der Brust zur chirurgischen Clearance war aufgrund der Fitness des Patienten und der stürmischen postoperativen Phase nach der Erstoperation nicht möglich. Der Patient war auch nicht für die Bestrahlung der Brust geeignet.
Danach wurde sie auf den Palliativweg gebracht. Ihre Thoraxerkrankung blieb während der Nachbeobachtungszeit stationär.
3. Diskussion
Die Lunge bleibt ein häufiges metastasierendes Ziel für eine Vielzahl von Krebsarten., Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich Lungenmetastasen weiter auf die Lymphdrainage des Bereichs ausbreiten. Es ist jedoch äußerst selten, dass isolierte Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom ohne andere Organbeteiligung auftreten . Lymphknotenbeteiligung an Darmkrebs scheint eine ominöse Prognose zu haben . In unserem Fall ist der Weg der Metastasierung von besonderer Bedeutung, und das Team hat eine Reihe von Hypothesen aufgestellt. Erstens könnte der solitäre Lungenlymphknoten ein Einzugsgebiet für eine frühe kleine Lungenmetastasierung darstellen., Der CT-PET-Scan nahm den Lymphknoten auf, während die ursprüngliche Lungenmetastase zu klein war. Die nächste Hypothese war, dass die Metastasierung zum rechten Lungenknoten über das para-aortale Lymphsystem erfolgte, das aus kleinen Peritumorlymphatika stammte, die mit dem primären Adenokarzinom assoziiert waren. Schließlich hätte sich der Tumor durch den paravertebralen Venenplexus ausbreiten können, wobei sowohl die Leber als auch die para-aortalen Lymphknoten umgangen wurden, um die Lungenlymphknoten zu erreichen .,
Das Management solcher seltenen Fälle bleibt für moderne Kliniker ein rätselhaftes Rätsel, da es keine Richtlinien gibt und Beweise nur aus Fallserien stammen. Die Erfahrung aus früheren Studien unterstützt die Exzision von Lungenmetastasen neben der Lymphknotenexzision bei ausgewählten Patienten, wobei die Exzision von solitären Knötchen eine günstige Prognose liefert . Villeneuve und Sundaresan schlugen einen evidenzbasierten Algorithmus vor, in Bezug darauf, welche Patienten für solche Fälle geeignet sind und welche Intervention je nach Präsentation am besten geeignet ist ., Zu berücksichtigende Parameter sind Resektabilität, Isolierung der Krankheit, Fitnessniveau der Patienten, Vorhandensein bilateraler/einseitiger Erkrankungen, Größe und Ort.
Dieser Algorithmus beinhaltet jedoch Lungenmetastasen und konzentriert sich nicht auf intrathorakale Lymphadenopathie. Die Behandlung der metastasierten Lymphadenopathie in der Brust, insbesondere der mediastinalen, kann eine Operation, Strahlentherapie oder Chemotherapie umfassen. Die chirurgischen und Strahlentherapiemöglichkeiten sind in der Regel Teil des Managements der ursprünglichen Lungenmetastasierung., Aus diesem Grund fehlen Daten zur lokalen Behandlung von intrathorakalen Lymphknotenmetastasen ohne Lungenerkrankung. In unserem Fall war das Ansprechen auf eine Chemotherapie mit der intraabdominalen Erkrankung abgeschlossen, aber die Thoraxerkrankung war resistent. Dies könnte auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass die metastasierende Erkrankung sekundär zu einer aggressiveren Untergruppe von Zellen war, die weitere Mutationen aufweisen, die es ihnen ermöglichen, sich in einer fernen Umgebung zu lösen, zu migrieren und zu „verhaften“.
4., Schlussfolgerung
Die ominöse Prognose der mediastinalen Lymphknotenmetastasierung und die verbesserte Prognose nach einer aggressiveren mediastinalen Clearance während der Durchführung einer Lungenmetastasektomie, insbesondere bei kolorektalen Metastasen, legen nahe, dass die Durchführung einer mediastinalen Clearance gerechtfertigt sein kann, wenn nicht günstig. Weitere Studien und Metaanalysen sind erforderlich, um eine solche Schlussfolgerung zu festigen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
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