Dr LIEBSON: jestem dr Philip Liebson z sekcji Kardiologii, Rush University Medical Center, Chicago. Dzisiaj dołączyło do mnie dwóch moich kolegów z sekcji Kardiologii i echokardiografii: Dr Rami Doukky, Associate Professor of Medicine, Radiology i dr Melissa Tracy, Associate Professor, Cardiology, obaj byli bardzo aktywni w dziedzinie echokardiografii.,
tematem dyskusji jest „ocena funkcji rozkurczowej, jakie to praktyczne?”i obejmuje obszar, w którym było wiele badań i, muszę przyznać, wiele zamieszania. Jeśli zauważyłeś raport z echokardiogramu u jednego z Twoich pacjentów z informacjami na temat funkcji rozkurczowej, wskazującej na „upośledzenie relaksacji”, „pseudo-normalną funkcję” lub „odwracalną lub stałą dysfunkcję ograniczającą”, być może zastanawiałeś się, co to znaczy, zwłaszcza gdy towarzyszy Ci normalna frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF)., Rozważymy znaczenie tych wyników oraz rolę dysfunkcji rozkurczowej i rozkurczowej niewydolności serca w leczeniu pacjentów z sercem, zwłaszcza gdy czynność skurczowa jest uważana za normalną. Omówimy również niektóre z najnowszych osiągnięć w ocenie funkcji rozkurczowej w echokardiografii i innych nieinwazyjnych pomiarów.
Zacznijmy od pytania, Jakie jest znaczenie funkcji rozkurczowej?
Dr DOUKKY: ocena funkcji rozkurczowej rzuca światło na wydajność lewej komory (LV) poza funkcją skurczową., Lekarze często koncentrują się na EF, co jest z pewnością ważne i wiele naszych decyzji zarządczych jest na nim opartych. Jednak funkcja serca nie jest w pełni zsumowana W EF. Wiele informacji na temat kurczliwości można również ocenić za pomocą innych środków, takich jak szczep mięśnia sercowego, ale nie jest to przedmiotem naszej dzisiejszej dyskusji.
z drugiej strony ocena funkcji rozkurczowej zapewnia dodatkowy wgląd, szczególnie u pacjentów z objawami., Pomaga nam lepiej zrozumieć fizjologię u pacjentów z prawidłową lub zaburzoną czynnością skurczową, dostarczając dodatkowych informacji dotyczących stanu obciążenia pacjenta, tj. ciśnienia napełniania LV. Dostarcza również cennych informacji prognostycznych poza zakresem śladu środowiskowego.
DR. Tracy, Jaka jest różnica między pojęciami dysfunkcja rozkurczowa a rozkurczowa niewydolność serca? Czy jest jakaś istotna różnica?
Dr TRACY: chciałbym powtórzyć kilka punktów, które stwierdził dr Doukky., Powodem, dla którego musimy omówić funkcję rozkurczową na każdym echokardiogramie jest to, że dysfunkcja rozkurczowa (nieprawidłowe napełnianie/relaksacja) występuje praktycznie u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca. Ponadto, 50% pacjentów, którzy są przyjmowani do zastoinowej niewydolności serca (przeciążenie płynem) rzeczywiście mają normalne LVEF, czyli normalnej funkcji pompowania do serca, ale zaburzenia rozkurczowe w połączeniu z objawami niewydolności serca, czyli rozkurczowej niewydolności serca.,1
Jeśli echokardiogram powróci, a lekarze odsyłający odczytają „prawidłową czynność skurczową lub normalną LVEF” bez wzmianki o funkcji rozkurczowej, mogą natychmiast pomyśleć, że ten pacjent nie ma żadnych problemów dotyczących napełniania / rozluźnienia serca i / lub etiologii serca dla objawów niewydolności serca, co byłoby nieprawidłowe., Jeśli unikamy i ignorujemy fakt, że istnieją zarówno skurczowe (pompowanie), jak i rozkurczowe (napełnianie) czynniki fizjologiczne współpracujące ze sobą dla stabilności hemodynamicznej, a także inne parametry, takie jak te w badaniu fizykalnym, RTG klatki piersiowej i biomarkery, możemy faktycznie nie traktować naszych pacjentów odpowiednio. Pacjenci ci na pewno mają progresję choroby z przyjęć / readmissions dla niewydolności serca i gorsze ryzyko śmiertelności. Niedawno artykuł 2 w Journal of Cardiovascular Translational Research zidentyfikował kilka biomarkerów w osoczu, które można zmierzyć., Biomarkery te obejmowały peptyd natriuretyczny mózgu i markery homeostazy kolagenu i zwłóknienia. Ponieważ istnieje kilka etiologii prowadzących do dysfunkcji rozkurczowej, byłoby rozsądnym wnioskiem, że wiele biomarkerów stosowanych niezależnie i w połączeniu będzie musiało być przestrzeganych w celu lepszej diagnozy, leczenia i poprawy wyników u pacjentów z dysfunkcją rozkurczową.
ważne jest sprawdzenie wszystkich parametrów echokardiogramu dla funkcji rozkurczowej., Różnica między dysfunkcją rozkurczową a rozkurczową niewydolnością serca polega na tym, że ta ostatnia wykazuje objawy podmiotowe i przedmiotowe zgodne z niewydolnością serca w przypadku braku obniżonej LVEF. Istnieją 4 różne poziomy dysfunkcji rozkurczowej.
Tak więc, do czego nawiązywał Pan w swoim pierwszym oświadczeniu, Doktorze Liebson, to to, że używamy tych naukowych słów, ale tak naprawdę nie wiemy, co one znaczą., Myślę, że ważne jest, aby lekarze odsyłający rozumieli, że istnieją 4 różne etapy dysfunkcji rozkurczowej, a pacjent może faktycznie wahać się między etapem 1 do etapu 3, ale Etap 4 wydaje się być nieodwracalny.
Etap 1 jest łagodną formą dysfunkcji rozkurczowej. Na tym etapie, jeśli na przykład ciśnienie krwi pacjenta jest dobrze leczone, może on / ona być w stanie zapobiec postępowi zaburzeń rozkurczowych. Etap II, nazywany jest pseudonormalnym i jest umiarkowanym stopniem dysfunkcji rozkurczowej., Etap III I IV są ciężkimi formami dysfunkcji rozkurczowej, przy czym etap IV jest zazwyczaj nieodwracalny. Dlatego dysfunkcja rozkurczowa jest dużym problemem i bardzo ważne jest, że mamy dyskusje, tak, że gdy lekarz odsyłający dostaje echokardiogram, on / ona rozumie werbiage.
DR., LIEBSON: muszę podkreślić, że zaburzenia rozkurczowe i izolowane zaburzenia rozkurczowe są dość powszechne, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku, a istnieją badania populacyjne 3-6, które wskazują, że co najmniej połowa osób w podeszłym wieku z niewydolnością serca ma LVEFs większe niż 45%, a w niektórych badaniach 3,7,8 rozkurczowa niewydolność serca jest obecna, oprócz skurczowej niewydolności serca, nawet u 75% pacjentów w podeszłym wieku.
Dr Doukky: chciałbym rozwinąć uwagi Dr Tracy. Niewydolność serca jest diagnozą kliniczną objawiającą się dobrze znanymi objawami., Nie należy tego mylić z dysfunkcją rozkurczową, która jest stwierdzeniem echokardiograficznym niekoniecznie związanym z klinicznym zespołem niewydolności serca.
nie jest niczym niezwykłym, że niektórzy mylą dysfunkcję rozkurczową z rozkurczową niewydolnością serca. Gdy pacjenci z zachowaną czynnością skurczową występują z klasycznymi objawami niewydolności serca, są zwykle w bardziej zaawansowanych stadiach dysfunkcji rozkurczowej, objawiającej się dysfunkcją rozkurczową stopnia 2, 3 lub 4 na echokardiografii.
zgadzam się z Dr., Liebson, że częstość występowania rozkurczowej niewydolności serca wzrasta wśród osób starszych, zwłaszcza na poziomie Wspólnoty. W ośrodkach skierowań mamy tendencję do obserwowania większej liczby pacjentów z niewydolnością skurczową serca. Niemniej jednak na poziomie Wspólnoty rozkurczowa niewydolność serca z pewnością wzrasta, szczególnie u osób starszych. W naszym życiu dysfunkcja rozkurczowa z zachowanym EF będzie prawdopodobnie najczęstszą przyczyną niewydolności serca.
DR., LIEBSON: w każdym rodzaju oceny, trzeba mieć złoty standard, i chciałbym zapytać, co uważamy za złoty standard do oceny funkcji rozkurczowej.
Dr TRACY: złotym standardem na pewno byłaby echokardiografia.
Dr LIEBSON: czy echokardiografię można porównać do innego standardu, który może być bardziej bezpośredni? To naprawdę jest sedno mojego pytania.
DR., DOUKKY: „tau”, który można zmierzyć za pomocą cewnikowania lewego serca, jest powszechnie akceptowany jako standardowy inwazyjny wskaźnik szybkości relaksacji LV, podczas gdy mierzone przez cewnik ciśnienie krańcowo-rozkurczowe LV jest złotym standardem oceny ciśnienia napełniania. Z pewnością nikt nie używa tych inwazyjnych narzędzi do rutynowej oceny funkcji rozkurczowej. Dlatego praktycznym złotym standardem pozostaje echokardiografia, która może wiarygodnie ocenić stan funkcji rozkurczowej i stan wypełnienia pacjenta w zdecydowanej większości przypadków., Czasami sprzeczne wskaźniki rozkurczowe mogą ograniczać naszą zdolność do oceny funkcji rozkurczowej echokardiograficznie. W takich sytuacjach ocena inwazyjna jest nadal opcją.
Dr TRACY: ogólnie rzecz biorąc, wiele naszych pomiarów opiera się na cewnikowaniu serca, ale jeśli spojrzeć na ostatnich 10 lat, ilość i odtwarzalność danych, które możemy uzyskać z echokardiogramu pozwala ocenić parametry wypełnienia, dynamikę zastawek i gradienty ciśnienia z nieinwazyjnego i wysoce powtarzalnego echokardiogramu i porównać go do inwazyjnego cewnikowania serca.,
odwołujemy się do cewnikowania serca, ale w ciągu ostatnich 10 lat, obszar echokardiografii wykładniczo wzrosła do tego stopnia, że będziesz miał kardiologa inwazyjnego i/lub chirurga przyjść do laboratorium echokardiografii z prośbą echokardiografa, aby pomóc mu / jej w konkretnym przypadku na podstawie wyników z echokardiogramu. To dlatego, że jako Dr., Doukky wspomniano, informacje nie zawsze pasują do siebie idealnie jak puzzle, więc istnieje wiele różnych ustaleń na echokardiogramie, które należy przyjrzeć się klasyfikacji raportu pacjenta jako normalne lub nieprawidłowe. Jeśli echokardiogram nie jest normalny, to gdzie pacjent pasuje do paradygmatu dysfunkcji rozkurczowej?
jeśli skupisz się tylko na dopływie zastawki mitralnej lub samym dopplerze tkankowym w próżni, będziesz miał trudny czas, aby dokładnie zdiagnozować dysfunkcję rozkurczową. Zdecydowanie chcę powtórzyć to, co Dr., Doukky powiedział, że dysfunkcja rozkurczowa nie jest diagnozą, którą można postawić przy łóżku.
jeśli pacjent nie ma w przeszłości zaburzeń skurczowych lub słabego mięśnia sercowego i jest przyjmowany z niewydolnością serca, echokardiogram pomaga zdecydować, czy pacjent ma dysfunkcję skurczową, dysfunkcję rozkurczową, lub połączenie dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej lub niewydolności serca i czy trzeba spojrzeć na Możliwe problemy płucne.
tak, echokardiografia jest naprawdę najważniejsze w stanie zdiagnozować stan pacjenta prawidłowo.
DR., LIEBSON: chciałbym kontynuować tę dyskusję z czym konkretnie są techniki echokardiograficzne dla najlepszej oceny funkcji rozkurczowej i jakie nieprawidłowości echokardiograficzne są najlepsze do rozróżnienia dysfunkcji rozkurczowej i skurczowej?
Leave a Reply