Utvärdering av Diastolisk Funktion: Hur Praktiskt Är Det?

dr.LIEBSON: Jag är Dr. Philip Liebson från sektionen för kardiologi, Rush University Medical Center, Chicago. Jag har idag sällskap av två av mina kollegor från kardiologi och ekokardiografi: Dr Rami Doukky, docent i medicin, radiologi och Dr. Melissa Tracy, docent, kardiologi, som båda har varit mycket aktiva inom ekokardiografi.,

ämnet för diskussion är ” utvärdering av diastolisk funktion,hur praktiskt är det?”och omfattar ett område där det har varit mycket forskning och, jag måste erkänna, mycket förvirring. Om du har sett rapporten från ett ekokardiogram på en av dina patienter med information om diastolisk funktion, vilket indikerar ”nedsatt avslappning”, ”pseudo-normal funktion” eller ”reversibel eller fast restriktiv dysfunktion”, kan du ha undrat vad det betyder, särskilt när det åtföljs av en normal vänster ventrikulär ejektionsfraktion (LVEF)., Vi kommer att överväga vikten av dessa fynd och rollen av diastolisk dysfunktion och diastoliskt hjärtsvikt vid hantering av hjärtpatienter, särskilt när systolisk prestanda anses vara normal. Vi kommer också att diskutera några av de senaste framstegen i utvärderingen av diastolisk funktion i ekkokardiografi och annan icke-invasiv mätning.

låt oss börja med frågan, Vad är vikten av diastolisk funktion?

dr. DOUKKY: diastolisk funktionsbedömning belyser vänster ventrikulär (LV) prestanda bortom systolisk funktion., Kliniker är ofta fixerade på EF, vilket är säkert viktigt och många av våra ledningsbeslut är baserade på det. Hjärtfunktionen summeras emellertid inte helt i EF. En hel del information om kontraktilitet skulle också kunna bedömas på annat sätt, t.ex. genom hjärtinfarkt, men detta är inte ämnet för vår diskussion i dag.

bedömning av diastolisk funktion ger däremot ytterligare insikt, särskilt hos symtomatiska patienter., Det hjälper oss att bättre förstå fysiologin hos patienter med normal eller nedsatt systolisk funktion genom att ge ytterligare information om patientens laddningsförhållande, dvs LV-fyllningstrycket. Det ger också värdefull prognostisk information utöver EF.

dr. LIEBSON: Dr. Tracy, vad är skillnaden mellan termerna diastolisk dysfunktion och diastoliskt hjärtsvikt? Finns det en viktig skillnad?

dr. TRACY: jag skulle vilja upprepa ett par punkter som Dr Doukky uppgav., Anledningen till att vi behöver diskutera diastolisk funktion på varje ekokardiogram är att diastolisk dysfunktion (onormal fyllning/avkoppling) är närvarande hos praktiskt taget alla patienter med hjärtsvikt. Dessutom har 50% av patienterna som är upptagna för hjärtsvikt (vätskeöverbelastning) faktiskt normal LVEF, dvs normal pumpfunktion till hjärtat, men onormal diastolisk funktion i kombination med tecken och symtom på hjärtsvikt, dvs diastoliskt hjärtsvikt.,1

om ekokardiogrammet kommer tillbaka och de hänvisande läkarna läser ”normal systolisk funktion eller normal LVEF” utan omnämnande av diastolisk funktion, kan de omedelbart tro att denna patient inte har några problem med fyllning/avslappning av hjärtat och/eller hjärt etiologi för hjärtsviktssymptom, vilket skulle vara felaktigt., Om vi undviker och ignorerar det faktum att det finns både systoliska (pumpning) och diastoliska (fyllning) fysiologiska faktorer som arbetar tillsammans för hemodynamisk stabilitet samt andra parametrar som de i en fysisk undersökning, lungröntgen och biomarkörer, kan vi faktiskt inte behandla våra patienter på lämpligt sätt. Dessa patienter kommer definitivt att ha progression av sjukdom med antagning/återtagande för hjärtsvikt och en sämre risk för dödlighet. Nyligen identifierade en artikel2 i Journal of Cardiovascular Translational Research flera biomarkörer i plasma, vilket kan mätas., Dessa biomarkörer inkluderade hjärnnatriuretisk peptid och markörer för kollagenhomeostas och fibros. Eftersom det finns flera etiologier som leder till diastolisk dysfunktion, skulle det vara en rimlig slutsats att flera biomarkörer som används oberoende och i kombination måste följas för att bättre diagnostisera, behandla och förbättra resultaten för patienter med diastolisk dysfunktion.

att titta på alla parametrar för ett ekkokardiogram för diastolisk funktion är viktigt., Skillnaden mellan diastolisk dysfunktion och diastoliskt hjärtsvikt är att den senare presenterar tecken och symtom som överensstämmer med hjärtsvikt i frånvaro av deprimerad LVEF. Det finns 4 olika nivåer av diastolisk dysfunktion.

därför, vad du anspelade på i ditt första uttalande, Dr. Liebson, är att vi använder dessa vetenskapliga ord, men vi vet inte riktigt vad de betyder., Jag tror att det är viktigt att de hänvisande läkarna förstår att det finns 4 olika stadier av diastolisk dysfunktion, och en patient kan faktiskt fluktuera mellan steg 1 till steg 3, men steg 4 tenderar att vara irreversibel.

Steg 1 är en mild form av diastolisk dysfunktion. I detta skede, om till exempel patientens blodtryck behandlas väl, kan han / hon förhindra att nivån av diastolisk dysfunktion utvecklas. Steg II, kallas pseudonormal och är en måttlig grad av diastolisk dysfunktion., Steg III och IV är svåra former av diastolisk dysfunktion, med stadium IV som typiskt är irreversibel. Därför är diastolisk dysfunktion ett stort problem, och det är mycket viktigt att vi har diskussioner, så att när den hänvisande läkaren får ekokardiogrammet förstår han/hon verbiage.

dr., LIEBSON: jag måste betona att diastolisk dysfunktion och isolerad diastolisk dysfunktion är ganska vanligt, särskilt hos äldre, och det är befolkningen studies3–6 för att ange att minst hälften av de äldre med hjärtsvikt har LVEFs större än 45%, och i några studier,3,7,8 diastolisk hjärtsvikt är närvarande, bortsett från systolisk hjärtsvikt, i upp till 75% av äldre patienter.

dr.DOUKKY: jag skulle vilja utveckla Dr. Tracys kommentarer. Hjärtsvikt är en klinisk diagnos som manifesterar sig med välkända tecken och symtom., Detta bör inte förväxlas med diastolisk dysfunktion, vilket är ett ekkokardiografiskt fynd som inte nödvändigtvis är associerat med kliniskt hjärtsvikt syndrom.

det är inte ovanligt för vissa att förvirra diastolisk dysfunktion med diastoliskt hjärtsvikt. När patienter med bevarad systolisk funktion närvarande med klassiska symtom på hjärtsvikt, de är oftast i mer avancerade stadier av diastolisk dysfunktion, manifesterar som diastolisk dysfunktion grad 2, 3, eller 4 på ekokardiografi.

Jag håller med Dr., Liebson att förekomsten av diastoliskt hjärtsvikt ökar bland äldre, särskilt på gemenskapsnivå. I hänvisningscentraler tenderar vi att se fler patienter med systoliskt hjärtsvikt. På gemenskapsnivå ökar dock diastoliskt hjärtsvikt, särskilt hos äldre. Under vår livstid kommer diastolisk dysfunktion med bevarad EF förmodligen att vara den vanligaste orsaken till hjärtsvikt.

dr., LIEBSON: i varje typ av utvärdering måste du ha en guldstandard, och jag skulle vilja fråga vad vi anser att guldstandarden är för utvärdering av diastolisk funktion.

dr.TRACY: guldstandarden skulle definitivt vara ekkokardiografi.

dr. LIEBSON: kan ekkokardiografi jämföras med en annan standard, vilket kan vara mer direkt? Det är verkligen kärnan i min fråga.

dr., DOUKKY: ”tau”, som kan mätas med vänsterhjärtkateterisering, är allmänt accepterad som en standardinvasiv indikator på graden av LV-avslappning, medan katetermättat LV-slutdiastoliskt tryck är guldstandarden för att bedöma fyllningstrycket. Visst använder Ingen dessa invasiva verktyg för rutinbedömning av diastolisk funktion. Därför förblir den praktiska guldstandarden ekkokardiografi, som på ett tillförlitligt sätt kan bedöma tillståndet för diastolisk funktion och patientens fyllnadstillstånd i de allra flesta fall., Ibland kan motstridiga diastoliska index begränsa vår förmåga att utvärdera diastolisk funktion ekkokardiografiskt. I sådana situationer är invasiv bedömning fortfarande ett alternativ.

dr. TRACY: i allmänhet är många av våra mätningar baserade på hjärtkateterisering, men om man tittar på de senaste 10 åren kan mängden och reproducerbarheten av data som vi kan få från ett ekkokardiogram utvärdera fyllningsparametrar, valvulär dynamik och tryckgradienter från det icke-invasiva och mycket reproducerbara ekokardiogrammet och jämföra det med den invasiva hjärtkateteriseringen.,

vi hänvisar tillbaka till hjärtkateterisering, men under de senaste 10 åren har området för ekkokardiografi exponentiellt vuxit till den grad att du kommer att ha en invasiv kardiolog och/eller en kirurg kommer till ekokardiografilaboratoriet och ber ekokardiografen att hjälpa honom / henne med ett visst fall baserat på resultaten från ekkokardiogrammet. Detta beror på att, som Dr., Doukky nämnde att informationen inte alltid passar ihop perfekt som ett pussel, så det finns många olika resultat på ekkokardiogrammet som bör ses på för klassificering av en patients rapport som normal eller onormal. Om ekokardiogrammet inte är normalt, var passar patienten i paradigmet för diastolisk dysfunktion?

om du bara fokuserar på mitralventilinflödet eller vävnadsdoppler ensam i ett vakuum, kommer du att ha en svår tid att noggrant diagnostisera diastolisk dysfunktion. Jag vill definitivt eko vad Dr., Doukky har sagt, att diastolisk dysfunktion inte är en diagnos som du kan göra vid sängkanten.

om du har en patient som inte har en historia av systolisk dysfunktion eller en svag hjärtmuskeln och är antagen med hjärtsvikt, hjälper ekkokardiogrammet dig att bestämma om patienten har systolisk dysfunktion, diastolisk dysfunktion eller en kombination av systolisk och diastolisk dysfunktion eller hjärtsvikt och om du behöver titta på eventuella lungproblem.

så är ekkokardiografi verkligen avgörande för att kunna diagnostisera patientens tillstånd korrekt.

dr., LIEBSON: jag skulle vilja följa upp denna diskussion med vad som specifikt är ekokardiografiteknikerna för bästa bedömning av diastolisk funktion och vilka ekokardiogramabnormiteter är bäst att skilja mellan diastolisk och systolisk dysfunktion?