evaluación de la función diastólica: ¿qué tan práctica es?

DR. LIEBSON: soy el Dr. Philip Liebson de la sección de Cardiología, Rush University Medical Center, Chicago. Me acompañan hoy dos de mis colegas de la sección de Cardiología y ecocardiografía: el Dr. Rami Doukky, Profesor Asociado de Medicina, Radiología y la Dra. Melissa Tracy, Profesora Asociada de Cardiología, ambos muy activos en el área de la ecocardiografía.,

el tema de discusión es » Evaluación de la función diastólica, ¿qué tan práctica es?»y abarca un área en la que ha habido mucha investigación y, tengo que admitir, mucha confusión. Si ha visto el informe de un ecocardiograma en uno de sus pacientes con la información sobre la función diastólica, que indica «relajación alterada», «función pseudo-normal» o «disfunción restrictiva reversible o fija», puede haberse preguntado qué significa, especialmente cuando se acompaña de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal., Consideraremos la importancia de estos hallazgos y el papel de la disfunción diastólica y la insuficiencia cardíaca diastólica en el manejo de los pacientes cardíacos, especialmente cuando el rendimiento sistólico se considera normal. También discutiremos algunos de los avances más recientes en la evaluación de la función diastólica en la ecocardiografía y otras mediciones no invasivas.

comencemos con la pregunta, ¿cuál es la importancia de la función diastólica?

DR. DOUKKY: la evaluación de la función diastólica arroja luz sobre el rendimiento del ventrículo izquierdo (vi) más allá de la función sistólica., Los médicos a menudo están obsesionados con la fe, lo cual es ciertamente importante y muchas de nuestras decisiones de gestión se basan en ella. Sin embargo, la función cardíaca no se resume completamente en la fe. Una buena parte de la información sobre la contractilidad también podría evaluarse por otros medios, como la tensión miocárdica, pero este no es el tema de nuestra discusión de hoy.

la evaluación de la función diastólica, por otro lado, proporciona información adicional, particularmente en pacientes sintomáticos., Nos ayuda a comprender mejor la fisiología en pacientes con función sistólica normal o deteriorada al proporcionar información adicional sobre la condición de carga del paciente, es decir, la presión de llenado del VI. También proporciona valiosa información pronóstica más allá de la fe.Dra. Tracy, ¿Cuál es la diferencia entre los Términos disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca diastólica? ¿Hay alguna diferencia importante?

Dra. TRACY: me gustaría hacerme eco de un par de puntos que el Dr. Doukky declaró., La razón por la que necesitamos discutir la función diastólica en cada ecocardiograma es que la disfunción diastólica (llenado/relajación anormal) está presente en prácticamente todos los pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, el 50% de los pacientes que ingresan por insuficiencia cardíaca congestiva (sobrecarga de líquidos) en realidad tienen FEVI normal, es decir, función de bombeo normal al corazón, Pero función diastólica anormal junto con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, es decir, insuficiencia cardíaca diastólica.,1

si el ecocardiograma regresa y los médicos remitentes leen «función sistólica normal o FEVI normal» sin mención de la función diastólica, pueden pensar inmediatamente que ese paciente no tiene ningún problema con respecto al llenado/relajación del corazón y/o etiología cardíaca para los síntomas de insuficiencia cardíaca, lo cual sería incorrecto., Si evitamos e ignoramos el hecho de que hay factores fisiológicos sistólicos (bombeo) y diastólicos (llenado) que trabajan juntos para la estabilidad hemodinámica, así como otros parámetros como los de un examen físico, radiografía de tórax y biomarcadores, es posible que en realidad no tratemos a nuestros pacientes de manera adecuada. Estos pacientes definitivamente tendrán progresión de la enfermedad con ingresos/reingresos por insuficiencia cardíaca y un peor riesgo de mortalidad. Recientemente, un artículo2 en el Journal of Cardiovascular Translational Research identificó varios biomarcadores en el plasma, que pueden medirse., Estos biomarcadores incluyeron péptido natriurético cerebral y marcadores de homeostasis del colágeno y fibrosis. Dado que hay varias etiologías que conducen a la disfunción diastólica, sería una conclusión razonable que los múltiples biomarcadores utilizados de forma independiente y en combinación deberán seguirse para diagnosticar, tratar y mejorar los resultados de los pacientes con disfunción diastólica.

observar todos los parámetros de un ecocardiograma para la función diastólica es importante., La diferencia entre disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca diastólica es que esta última presenta signos y síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca en ausencia de FEVI deprimida. Hay 4 niveles diferentes de disfunción diastólica.

Por lo tanto, a lo que aludía en su primera declaración, Dr. Liebson, es que usamos estas palabras científicas, pero realmente no sabemos lo que significan., Creo que es importante que los médicos remitentes entiendan que hay 4 estadios diferentes de disfunción diastólica, y que un paciente puede fluctuar entre el estadio 1 y el estadio 3, pero el estadio 4 tiende a ser irreversible.

el estadio 1 es una forma leve de disfunción diastólica. En esta etapa, si, por ejemplo, la presión arterial del paciente se trata bien, él/ella puede ser capaz de evitar que el nivel de disfunción diastólica progrese. El estadio II, se llama pseudonormal y es un grado moderado de disfunción diastólica., Los estadios III y IV son formas graves de disfunción diastólica, y el estadio IV suele ser irreversible. Por lo tanto, la disfunción diastólica es un gran problema, y es muy importante que tengamos discusiones, para que cuando el médico remitente recibe el ecocardiograma, entienda la verborrea.

DR., LIEBSON: tengo que enfatizar que la disfunción diastólica y la disfunción diastólica aislada son bastante comunes, especialmente en los ancianos, y hay estudios poblativos3–6 que indican que al menos la mitad de los ancianos con insuficiencia cardíaca tienen FEVI superior al 45%, y en algunos estudios3,7,8, la insuficiencia cardíaca diastólica está presente, aparte de la insuficiencia cardíaca sistólica, en hasta el 75% de los pacientes ancianos.

DR. DOUKKY: me gustaría profundizar en las observaciones de la Dra. Tracy. La insuficiencia cardíaca es un diagnóstico clínico que se manifiesta con signos y síntomas bien conocidos., Esto no debe confundirse con la disfunción diastólica, que es un hallazgo ecocardiográfico no necesariamente asociado al síndrome clínico de insuficiencia cardíaca.

no es inusual que algunos confundan la disfunción diastólica con la insuficiencia cardíaca diastólica. Cuando los pacientes con función sistólica conservada presentan síntomas clásicos de insuficiencia cardiaca, suelen encontrarse en estadios más avanzados de disfunción diastólica, manifestándose como disfunción diastólica grado 2, 3 o 4 en la ecocardiografía.

estoy de acuerdo con el Dr., Liebson que la prevalencia de insuficiencia cardíaca diastólica está aumentando entre los ancianos, especialmente a nivel comunitario. En los centros de referencia, tendemos a ver más pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. A nivel comunitario, sin embargo, la insuficiencia cardíaca diastólica está aumentando, sobre todo en las personas mayores. En nuestra vida, la disfunción diastólica con fe conservada probablemente será la causa más común de insuficiencia cardíaca.

DR., LIEBSON: en cada tipo de evaluación, es necesario tener un patrón oro, y me gustaría preguntar lo que consideramos que es el patrón oro para la evaluación de la función diastólica.

Dra. TRACY: el estándar de oro definitivamente sería la ecocardiografía.

DR. LIEBSON: ¿se puede comparar la ecocardiografía con otro estándar, que puede ser más directo? Esa es realmente la esencia de mi pregunta.

DR., DOUKKY: el «tau», que se puede medir con cateterismo izquierdo, es ampliamente aceptado como un indicador invasivo estándar de la tasa de relajación del VI, mientras que la presión diastólica final del VI medida por catéter es el estándar de oro para evaluar la presión de llenado. Ciertamente, nadie utiliza estas herramientas invasivas para la evaluación rutinaria de la función diastólica. Por lo tanto, el patrón oro práctico sigue siendo la ecocardiografía, que puede evaluar de manera confiable el estado de la función diastólica y la condición de llenado del paciente en la gran mayoría de los casos., Ocasionalmente, los índices diastólicos contradictorios pueden limitar nuestra capacidad de evaluar la función diastólica ecocardiográficamente. En tales situaciones, la evaluación invasiva sigue siendo una opción.

Dra. TRACY: en general, muchas de nuestras mediciones se basan en cateterismo cardíaco, pero si nos fijamos en los últimos 10 años, la cantidad y la reproducibilidad de los datos que podemos obtener de un ecocardiograma le permiten evaluar los parámetros de llenado, la dinámica valvular y los gradientes de presión del ecocardiograma no invasivo y altamente reproducible y compararlo con el cateterismo cardíaco invasivo.,

nos referimos de nuevo al cateterismo cardíaco, pero en los últimos 10 años, el área de ecocardiografía ha crecido exponencialmente hasta el punto de que un cardiólogo invasivo y/o un cirujano acudirán al laboratorio de ecocardiografía pidiendo al ecocardiógrafo que le asista con un caso particular basado en los hallazgos del ecocardiograma. Esto es porque, como el Dr., Doukky mencionó que la información no siempre encaja perfectamente como un rompecabezas, por lo que hay muchos hallazgos diferentes en el ecocardiograma que deben examinarse para clasificar el informe de un paciente como normal o anormal. Si el ecocardiograma no es normal, ¿dónde encaja el paciente en el paradigma de la disfunción diastólica?

si solo se enfoca en la entrada de la válvula mitral o el Doppler tisular solo en un vacío, tendrá dificultades para diagnosticar con precisión la disfunción diastólica. Definitivamente quiero hacerme eco de lo que el Dr., Doukky ha dicho, que la disfunción diastólica no es un diagnóstico que se puede hacer al lado de la cama.

Si tiene un paciente que no tiene antecedentes de disfunción sistólica o un músculo cardíaco débil y es ingresado con insuficiencia cardíaca, el ecocardiograma le ayuda a decidir si el paciente tiene disfunción sistólica, disfunción diastólica o una combinación de disfunción sistólica y diastólica o insuficiencia cardíaca y si necesita examinar posibles problemas pulmonares.

por lo tanto, la ecocardiografía es realmente primordial para poder diagnosticar la condición de un paciente correctamente.

DR., LIEBSON: me gustaría dar seguimiento a esta discusión con cuáles son específicamente las técnicas de ecocardiografía para la mejor evaluación de la función diastólica y qué anormalidades del ecocardiograma son las mejores para diferenciar entre disfunción diastólica y sistólica?