w tym prospektywnym badaniu zbadano, czy długość igieł EAI jest odpowiednia do podania epinefryny domięśniowo u pacjentów pediatrycznych zagrożonych anafilaksją, którzy ważyli< 15 kg. Co ważne, chociaż Epipen ® Jr i Allerject® 0.,15 mg są oficjalnie wskazane dla dzieci od 15 do 30 kg w Kanadzie, są one często przepisywane u dzieci <15 kg, ponieważ nie ma klinicznie dostępnych EAI, które dostarcza mniejszą dawkę epinefryny. Pomiary ultradźwiękowe środkowego przednio-bocznego uda przeprowadzono z zastosowaniem ciśnienia w celu symulacji ciśnienia wymaganego do wstrzyknięcia automatycznego wtryskiwacza., Chociaż początkowo wierzyliśmy, że znaczna część tych dzieci była narażona na ryzyko otrzymania automatycznego wstrzykiwacza podskórnie (a nie domięśniowo) z powodu otyłości, odkryliśmy, że znaczna część tych dzieci była narażona na ryzyko otrzymania automatycznych wstrzykiwaczy do kości. Lekarze powinni być świadomi tego potencjalnego ryzyka.
obecnie nie ma opublikowanych badań klinicznych oceniających, czy 12.,7-mm długości igieł EAI są odpowiednie do podawania epinefryny domięśniowo u pacjentów pediatrycznych o masie ciała <15 kg zagrożonych anafilaksją. Wszystkie nasze osoby miały STMDmax<12,7 mm, co sugeruje, że żadne z tych dzieci nie było narażone na ryzyko podania wtryskiwacza w Przestrzeń podskórną. Nasze ustalenia kontrastują z tymi zgłoszonymi przez Stecher et al. who zidentyfikowało 12% dzieci o masie ciała <30 kg, które były narażone na ryzyko podania EAI do przestrzeni podskórnej., Wiek i BMI korelowały z STMD u tych dzieci. Ważne jest, aby pamiętać, że do badania włączono dzieci (w wieku 1-12 lat)przedstawiające się na oddziałach radiologii lub pogotowia szpitalnego w trzeciorzędowej opiece w sposób nieusuwalny. Pacjenci nie byli narażeni na ryzyko anafilaksji, a ultradźwięki z ciśnieniem i pomiarami kości udowej nie zostały zakończone. Prawie połowa badanej populacji była pochodzenia latynoskiego, a dzieci ważące<15 kg nie były analizowane oddzielnie., W naszym badaniu oceniano przede wszystkim dzieci rasy kaukaskiej <15 kg, które były narażone na ryzyko anafilaksji. Przeprowadzono również ultradźwięki z ciśnieniem, aby symulować, w jaki sposób podawane są wtryskiwacze automatyczne w Ustawieniach „rzeczywistych”.
nasze badanie wykazało, że prawie 30% dzieci < 15 kg miało STBDmax <12,7 mm i w związku z tym było narażone na otrzymanie adrenaliny do kości. Pacjenci ważący<10 kg byli narażeni na jeszcze większe ryzyko, ponieważ 60% tych pacjentów miało STBDmax < 12.,7 mm. uważamy, że te wyniki są klinicznie ważne, zwłaszcza, że obecnie nie ma randomizowanych kontrolowanych badań oceniających lub porównujących podskórne, domięśniowe, okołostawowe, korowe, śródkostne lub dożylne podawanie epinefryny u pacjentów z anafilaksją. Jednak względy etyczne podczas kończenia studiów tego rodzaju mogą być zaporowe. U dzieci z anafilaksją w wywiadzie wykazano, że epinefryna wstrzyknięta domięśniowo w porównaniu do podskórnie prowadzi do szybszego zwiększenia stężenia epinefryny w surowicy., Ten szybszy szczyt poziomu adrenaliny był podstawą do zalecania domięśniowego podawania adrenaliny jako standardu leczenia anafilaksji. Dożylna lub śródkostna epinefryna jest zarezerwowana dla ciężkiej, zagrażającej życiu anafilaksji z towarzyszącym niedociśnieniem, obrzękiem dróg oddechowych, ciężkim skurczem oskrzeli lub niewystarczającą odpowiedzią na domięśniową epinefrynę. Dożylna epinefryna powinna być podawana w dawce 1/100 000 z maksymalną szybkością wlewu 10 µg / min. Epipen ® Jr i Allerject® 0,15 mg zapewniają całkowitą dawkę adrenaliny 0.,15 mg w dawkach odpowiednio 1/2 000 i 1/1 000. Stężenia te są odpowiednio 50 i 100 razy większe niż stężenia sugerowane w przypadku infuzji wewnątrzosseous. Co ważne, nie ma badań potwierdzających, że auto-wtryskiwacze przenikałyby przez kość udową dzieci. Ale sądzimy, że igła z automatycznym wtryskiwaczem przebiłaby kość, jak wynika z raportu przypadku dorosłej kobiety, która doznała przypadkowego wstrzyknięcia, które przeszło całkowicie przez kość dystalnego paliczka. Również grubość kości korowej kości udowej nie została formalnie zbadana u małych dzieci., Badania na zwierzętach potwierdzają, że podawanie epinefryny wewnątrzosseous prowadzi do podobnego stężenia epinefryny w surowicy krwi jak dożylne. Chociaż dożylne lub śródkostne podawanie leku powinno być stosowane w odpowiednich warunkach klinicznych, istnieją doniesienia o ciężkich działaniach niepożądanych związanych z dożylnym podawaniem adrenaliny. Na przykład 29-letnia kobieta miała zawał mięśnia sercowego po otrzymaniu 0,1 mL dożylnej adrenaliny 1/10 000., Sullivan zgłosił dwóch pacjentów, którzy mieli częstoskurcz komorowy po otrzymaniu 5-mL dożylnego wstrzyknięcia 1/10 000 adrenaliny. Istnieje również doniesienie o 5-miesięcznym dziecku ważącym 7 kg, które wystąpiło z reakcją alergiczną na oddział ratunkowy i otrzymało 0,7 mL 1/1 000 podskórnej epinefryny dwa razy,a następnie 0,7 mL 1/1 000 epinefryny dożylnie. Niemowlę miało zatrzymanie akcji serca i nie można było go reanimować., Chociaż doniesienia te dotyczą przypadków podawania epinefryny w większych dawkach lub stężeniach niż obecnie zalecane, ilustrują one potencjalne ryzyko związane z dożylnym i śródkostnym podawaniem epinefryny.
dzieci ważące<15 kg z stbdmax<12,7 mm, którym przepisano EAI, są zagrożone wstrzyknięciem bardziej skoncentrowanej i wyższej niż zalecana dawki adrenaliny do przestrzeni wewnątrzosseous. Istnieją różne strategie, które można rozważyć, aby pomóc klinicystom poradzić sobie z tym problemem., Idealnie, wszystkie dzieci wymagające EAI powinny mieć pomiar STBDmax z ultrasonografią w celu identyfikacji tych, którzy mogą być narażeni na ryzyko podania wewnątrzosseous. U dzieci z grupy ryzyka można rozważyć stosowanie innych postaci adrenaliny do wstrzykiwań, takich jak oddzielne strzykawki (o zmiennej długości igieł) i fiolki z adrenaliną. Jednak jedno z badań sugeruje, że rodzice tych dzieci mogą nie być w stanie sporządzić odpowiednie dawki adrenaliny niezawodnie w rozsądnych ramach czasowych do zarządzania anafilaksji., Inną strategią byłoby instruowanie rodzica lub opiekuna dziecka, aby ścisnął nogę i mięśnie w miejscu wstrzyknięcia, aby EAI nie kompresował mięśni. U większości pacjentów, uważamy, że doprowadzi to do wstrzyknięcia domięśniowego. W przypadku stosowania tej strategii, osoby wykonujące wstrzyknięcie muszą zachować ostrożność, aby nie wstrzykiwać urządzenia we własną rękę. Producenci powinni również rozważyć opracowanie automatycznych wtryskiwaczy o zmiennej długości igieł (i dawkach) i / lub urządzeń, które wymagają mniejszego ciśnienia do podawania, ponieważ zwiększyłoby to prawdopodobieństwo wstrzyknięcia domięśniowego., Wymagane są również dokładniejsze badania oceniające farmakokinetykę i farmakodynamikę wstrzykiwania epinefryny do okostnej, kości korowej lub przestrzeni wewnątrzkostnej.
główną mocną stroną tego badania było to, że kohorta pacjentów obejmowała dzieci z grupy ryzyka anafilaksji, które ważyły < 15 kg, jako zmienną podstawową zastosowano STBDmax, a pomiary ultrasonograficzne wykonano we właściwym miejscu do zastosowania EAI. Wyniki tych badań ujawniają potencjalne niedociągnięcia w naszym obecnym podejściu do anafilaksji.,
jednym z ograniczeń tego badania było to, że zostało ono przeprowadzone tylko w jednej klinice. Jest możliwe, że wyniki mogą się różnić, jeśli wykorzystuje wieloośrodkowy projekt badania. Dlatego sugerujemy, aby podobne badania były powielane w innych ośrodkach. Drugim ograniczeniem było to, że jeden lekarz wykonywał wszystkie pomiary ultrasonograficzne w sposób niezauważony. Uważamy jednak, że zebrane dane były dokładne, ponieważ pomiary były proste do wykonania i łatwe do odtworzenia., Urządzenie ultradźwiękowe zawiera łatwe w użyciu narzędzie do dokładnego określania pomiarów dla każdej zmiennej ocenianej w naszym badaniu. Trzecim ograniczeniem jest to, że lekarz zastosował maksymalny nacisk na udo, nie używając żadnej metody formalnego określenia ciśnienia wywieranego za pomocą sondy ultradźwiękowej. Wierzymy, że u wielu dzieci, „prawdziwe życie” korzystanie z auto-wtryskiwacza może faktycznie prowadzić do większej kompresji mięśni i / lub zwiększone ryzyko wstrzykiwania do kości, niż stwierdzono w naszym badaniu., Może to wystąpić, ponieważ rodzice mogą przykładać większą siłę do wstrzykiwania autoalarmów, powierzchnia aktualnie dostępnych autoalarmów jest mniejsza niż powierzchnia sondy ultradźwiękowej i / lub urządzenie może być podane w obszarze, w którym grubość mięśni jest mniejsza niż w środkowej przednio-bocznej części uda. W przyszłych badaniach sugerujemy, że ciśnienia wymagane do uruchomienia różnych typów wtryskiwaczy Auto być mierzone i że te ciśnienia być stosowane do pomiarów ultradźwiękowych., Wymagane ciśnienie i głębokość kompresji mięśni mogą się różnić dla każdego urządzenia i, ewentualnie, dla każdego indywidualnego pacjenta. Ostatecznym ograniczeniem tego badania jest to, że dane nie były analizowane w celu uwzględnienia innych EAIs oprócz Epipen ® Jr i Allerject® 0,15 mg. Ryzyko jest prawdopodobnie podobne w przypadku wstrzyknięcia do kości z Epipen ® Jr i Allerject® 0,15 mg. Jednak powierzchnia i ciśnienie wymagane do wstrzyknięcia tych urządzeń mogą mieć wpływ na głębokość wstrzyknięcia. Te produkty, jak również produkty, które staną się dostępne później, powinny być porównywane w przyszłych badaniach.
Leave a Reply