Questo studio prospettico ha esaminato se la lunghezza del EAI aghi sono adeguate per la consegna di adrenalina per via intramuscolare in pazienti pediatrici a rischio di anafilassi, che pesava <15 kg. È importante sottolineare che, sebbene l’Epipen ® Jr e l’Allerject® 0.,15 mg sono ufficialmente indicati per i bambini tra i 15 ei 30 kg in Canada, sono spesso prescritti nei bambini < 15 kg in quanto non esiste un EAI clinicamente disponibile che offra una dose inferiore di adrenalina. Le misurazioni ecografiche della metà della coscia anterolaterale sono state eseguite con applicazione di pressione per simulare la pressione necessaria per iniettare un auto-iniettore., Sebbene in origine credessimo che una percentuale significativa di questi bambini fosse a rischio di ricevere l’autoiniettore per via sottocutanea (piuttosto che intramuscolare) a causa dell’obesità, abbiamo scoperto che una percentuale significativa di questi bambini era a rischio di ricevere gli autoiniettori nell’osso. I medici devono essere consapevoli di questo potenziale rischio.
Attualmente, non ci sono studi clinici pubblicati che valutano se il 12.,la lunghezza degli aghi EAI di 7 mm è adeguata per somministrare epinefrina per via intramuscolare in pazienti pediatrici di peso < 15 kg a rischio di anafilassi. Tutti i nostri soggetti avevano un STMDmax <12,7 mm, suggerendo che nessuno di questi bambini era a rischio di avere l’autoiniettore somministrato nello spazio sottocutaneo. I nostri risultati contrastano quelli riportati da Stecher et al. l’oms ha identificato il 12% dei bambini di peso <30 kg che erano a rischio di ricevere l’EAI nello spazio sottocutaneo., Età e BMI correlati con STMD in questi bambini. È importante notare che questo studio ha arruolato bambini (1-12 anni di età) che si presentavano ai reparti di radiologia o di emergenza di un ospedale terziario in modo non consecutivo. I soggetti non erano a rischio di anafilassi e gli ultrasuoni con pressione e misurazioni al femore non sono stati completati. Quasi la metà della popolazione in studio era ispanica e i bambini che pesavano < 15 kg non sono stati analizzati separatamente., Il nostro studio, d’altra parte, ha valutato principalmente bambini caucasici <15 kg che erano a rischio di anafilassi. Inoltre, sono stati eseguiti ultrasuoni con pressione per simulare il modo in cui gli auto-iniettori vengono forniti nell’impostazione “real-life”.
Il nostro studio ha rilevato che quasi il 30% dei bambini < 15 kg aveva uno STBDmax <12,7 mm ed erano quindi a rischio di ricevere adrenalina nell’osso. I pazienti di peso <10 kg erano a rischio ancora maggiore poiché il 60% di questi soggetti aveva uno STBDmax <12.,7 mm. Riteniamo che questi risultati siano clinicamente importanti, soprattutto perché attualmente non ci sono studi randomizzati controllati che valutino o confrontino la somministrazione di epinefrina sottocutanea, intramuscolare, periostale, corticale, intraossea o endovenosa in pazienti con anafilassi. Tuttavia, le considerazioni etiche nel completare studi di questa natura possono essere proibitive. Nei bambini con anamnesi di anafilassi, è stato dimostrato che l’epinefrina iniettata per via intramuscolare rispetto a quella sottocutanea porta più rapidamente a livelli sierici di epinefrina più elevati., Questo picco più rapido nei livelli di epinefrina è stata la base per raccomandare la somministrazione intramuscolare di epinefrina come standard di cura per l’anafilassi. L’epinefrina endovenosa o intraossea è riservata all’anafilassi grave e pericolosa per la vita con ipotensione associata, gonfiore delle vie aeree, broncospasmo grave o risposta inadeguata all’epinefrina intramuscolare. L’epinefrina endovenosa deve essere somministrata a una dose di 1/100.000 ad una velocità di infusione massima di 10 mcg/min. L’Epipen ® Jr e Allerject® 0,15 mg forniscono una dose totale di adrenalina di 0.,15 mg rispettivamente a 1/2. 000 e 1/1. 000 dosaggi. Questi dosaggi sono rispettivamente 50 e 100 volte la concentrazione suggerita per l’infusione intraossea. È importante sottolineare che non ci sono studi per confermare che gli auto-iniettori penetrino attraverso il femore dei bambini. Ma crediamo che l’ago dell’autoiniettore penetrerebbe nell’osso come sostenuto da un caso di una femmina adulta che ha subito un’iniezione accidentale che è passata completamente attraverso l’osso di una falange distale. Inoltre, lo spessore dell’osso corticale del femore non è stato formalmente studiato nei bambini piccoli., Studi su animali confermano che la somministrazione intraossea di epinefrina porta a livelli sierici di epinefrina simili alla somministrazione endovenosa. Sebbene la via di somministrazione endovenosa o intraossea debba essere utilizzata nell’ambito clinico appropriato, sono stati segnalati gravi effetti collaterali con la somministrazione endovenosa di epinefrina. Ad esempio,una donna di 29 anni ha avuto un infarto miocardico dopo aver ricevuto 0,1 ml di 1/10.000 di epinefrina endovenosa., Sullivan ha riportato due pazienti che hanno avuto tachicardia ventricolare dopo aver ricevuto un’iniezione endovenosa da 5 ml di 1/10.000 epinefrina. C’è anche un rapporto di un bambino di 5 mesi di peso di 7 kg che ha presentato una reazione allergica a un pronto soccorso e ha ricevuto 0,7 ml di 1/1.000 adrenalina sottocutanea due volte e poi 0,7 ml di 1/1. 000 adrenalina per via endovenosa. Il bambino ha avuto un arresto cardiaco e non ha potuto essere rianimato., Sebbene questi rapporti coinvolgano casi in cui l’epinefrina è stata somministrata a dosi o concentrazioni più elevate di quelle attualmente raccomandate, illustrano i potenziali rischi di epinefrina endovenosa e intraossea.
I bambini di peso <15 kg con STBDmax < 12,7 mm a cui viene prescritta una EAI sono a rischio di iniettare una dose di adrenalina più concentrata e superiore a quella raccomandata nello spazio intraosseo. Ci sono varie strategie che potrebbero essere considerate per aiutare il medico ad affrontare questo problema., Idealmente, tutti i bambini che richiedono un EAI dovrebbero avere una misurazione STBDmax con ultrasuoni per identificare coloro che possono essere a rischio di somministrazione intraossea. Nei bambini a rischio, si potrebbero prendere in considerazione altre forme di epinefrina iniettabile, come la fornitura di siringhe separate (con lunghezze variabili dell’ago) e flaconcini di epinefrina. Tuttavia, uno studio suggerisce che i genitori di questi bambini potrebbero non essere in grado di elaborare le dosi adeguate di adrenalina in modo affidabile in un lasso di tempo ragionevole per gestire l’anafilassi., Un’altra strategia sarebbe quella di istruire il genitore o il fornitore di assistenza del bambino a spremere la gamba e il muscolo nel sito di iniezione in modo che l’EAI non comprima il muscolo. Nella maggior parte dei pazienti, crediamo che questo porterebbe all’iniezione intramuscolare. Se si utilizza questa strategia, le persone che iniettano devono essere prudenti a non iniettare il dispositivo nella propria mano. I produttori dovrebbero anche considerare lo sviluppo di autoiniettori con lunghezze variabili dell’ago (e dosi) e/o dispositivi che richiedono meno pressione per la somministrazione, in quanto ciò aumenterebbe la probabilità di iniezione intramuscolare., Sono inoltre necessari studi più approfonditi che valutino la farmacocinetica e la farmacodinamica dell’iniezione di epinefrina nel periostio, nell’osso corticale o nello spazio intraosseo.
I principali punti di forza di questo studio erano che la coorte di pazienti includeva bambini a rischio di anafilassi che pesavano< 15 kg, la STBDmax è stata utilizzata come variabile primaria e le misurazioni ecografiche sono state effettuate nella posizione corretta per l’applicazione dell’EAI. I risultati di questa ricerca rivelano una potenziale mancanza nel nostro attuale approccio all’anafilassi.,
Una limitazione di questo studio era che è stato eseguito in una sola clinica. È possibile che i risultati possano differire se si utilizza un progetto di studio multicentrico. Pertanto, suggeriamo che uno studio simile sia replicato in altri centri. Una seconda limitazione era che un medico eseguiva tutte le misurazioni ecografiche in modo non cieco. Tuttavia, riteniamo che i dati raccolti fossero accurati poiché le misurazioni erano semplici da eseguire e facilmente riproducibili., La macchina ad ultrasuoni includeva uno strumento facile da usare per determinare con precisione le misurazioni per ogni variabile valutata nel nostro studio. Una terza limitazione è che il medico ha applicato la pressione massima alla coscia senza utilizzare alcun metodo di quantificazione formale della pressione applicata con la sonda ad ultrasuoni. Crediamo che, in molti bambini, l’uso “reale” dell’autoiniettore possa effettivamente portare a una maggiore compressione muscolare e/o un aumento del rischio di iniezione nell’osso rispetto a quanto osservato nel nostro studio., Ciò può accadere perché la maggior forza può essere applicata dai genitori che iniettano gli auto-iniettori, la superficie degli auto-iniettori attualmente disponibili è di meno che quella della sonda di ultrasuono e/o il dispositivo può essere dato in un’area era spessore del muscolo è di meno che nella metà della coscia anterolaterale. Negli studi futuri, suggeriamo che le pressioni richieste per innescare i vari tipi di auto-iniettori siano misurate e che queste pressioni siano applicate per le misure di ultrasuono., La pressione richiesta e la profondità della compressione muscolare possono variare per ogni dispositivo e, eventualmente, per ogni singolo paziente. Una limitazione finale di questo studio è che i dati non sono stati analizzati per affrontare altri EAIS a parte Epipen® Jr e Allerject® 0.15 mg. Il rischio è probabilmente simile per l’iniezione nell’osso con Epipen ® Jr e Allerject ® 0,15 mg. Ma la superficie e la pressione necessaria per iniettare questi dispositivi possono influenzare la profondità di iniezione. Questi prodotti così come i prodotti che diventano disponibili in seguito dovrebbero essere confrontati in studi futuri.
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