Denne prospektive studien undersøkte om lengden på EAI nåler er tilstrekkelig for å levere epinephrine intramuskulært i pediatriske pasienter under risiko for anafylaksi som veide <15 kg. Viktigere, selv om den Epipen® Jr og Allerject® 0.,15 mg er offisielt indikert for barn mellom 15 og 30 kg i Canada, de er ofte foreskrevet hos barn <15 kg, så det er ingen klinisk tilgjengelig EAI som gir en lavere dose av adrenalin. Ultralyd målinger fra midten av anterolateralt låret ble utført med trykk program for å simulere trykket som trengs for å injisere en auto-injektor., Selv om vi opprinnelig trodde at en betydelig andel av disse barna var i fare for å motta auto-injektor subkutant (snarere enn intramuskulært) på grunn av fedme, fant vi at en betydelig andel av disse barna var i fare for å motta auto-sprøytebrukere i benet. Leger bør være oppmerksomme på denne risikoen.
i Dag, det er ingen publiserte kliniske studier for å vurdere om den 12.,7 mm lengde av EAI nåler er tilstrekkelig for å levere epinephrine intramuskulært i pediatriske pasienter som veier <15 kg på risiko for anafylaksi. Alle våre fag hadde en STMDmax <12,7 mm, noe som tyder på at ingen av disse barna var i fare for å ha auto-injektor administreres inn i underhud plass. Våre funn kontrast som er rapportert av Stecher et al. som identifiserte 12% av barn som veier <30 kg som var i fare for å motta EAI inn i underhud plass., Alder og BMI korrelert med STMD i disse barna. Det er viktig å merke seg at denne studien registrerte barn (1-12 år) presenterer for radiologi eller akutt avdelinger av universitets-pleie sykehus i en ikke-sammenhengende måte. Fag som ikke var på risiko for anafylaksi, og ultrasounds med trykk og målinger for å femur ikke ble fullført. Nesten halvparten av studiepopulasjonen var Hispanic-og barn som veide <15 kg ble ikke analysert separat., Vår studie, på den annen side, vurderes primært Kaukasiske barn <15 kg som var i risiko for anafylaksi. Også, ultrasounds med press ble utført for å simulere hvordan auto-sprøytebrukere er gitt i «real-life» – innstillingen.
Vår studie fant at nesten 30% av barn < 15 kg hadde en STBDmax <12,7 mm og var derfor i fare for å motta epinephrine i benet. Pasienter som veier <10 kg ble for enda større risiko siden 60% av disse fagene hadde en STBDmax <12.,7 mm. Vi mener disse funnene er klinisk viktig, spesielt siden det er i øyeblikket ingen randomiserte kontrollerte forsøk for å vurdere eller sammenligne underhud, intravenøst, periosteal, kortikal, intraosseous eller intravenøs epinephrine administrasjon hos pasienter med anafylaksi. Imidlertid, den etiske hensyn i å fullføre studier av denne art kan være hemmende. Hos barn med en historie av anafylaksi, epinephrine injiseres intramuskulært i forhold til subkutant har vist seg å føre til høyere serum epinephrine nivåene raskere., Dette raskere topp i epinephrine nivåer har vært grunnlag for å anbefale intramuskulær epinephrine administrasjon som standard av omsorg for anafylaksi. Intravenøs eller intraosseous adrenalin er reservert for alvorlige, livstruende anafylaksi med tilhørende hypotensjon, hevelse i luftveiene, alvorlig bronkospasme eller utilstrekkelig respons på intramuskulær adrenalin. Intravenøs epinephrine bør gis på en 1/100,000 styrken ved en maksimal infusjon pris på 10 mikrogram/min. Den Epipen® Jr og Allerject® 0.15 mg gi en total dose av adrenalin på 0.,15 mg på 1/2,000 og 1/1,000 styrker henholdsvis. Disse sterke 50 og 100 ganger konsentrasjonen foreslått for intraosseous infusjon henholdsvis. Viktigere, det finnes ingen studier for å bekrefte at auto-sprøytebrukere ville trenge gjennom femur av barn. Men vi tror auto-injektor nål ville trenge bein som støttes av en kasuistikk av en voksen kvinne opplever en utilsiktet injeksjon som gikk helt gjennom bein i en distal falanks. Også tykkelsen av den kortikale beinet av femur har ikke blitt formelt studert hos små barn., Dyr studier bekrefter at intraosseous epinephrine administrasjon fører til lignende serum epinephrine nivåer som intravenøs administrasjon. Selv om det intravenøs eller intraosseous tilførselsvei som bør brukes i den aktuelle kliniske innstilling, det har vært rapporter om alvorlige bivirkninger med intravenøs epinephrine administrasjon. For eksempel, en 29 år gammel kvinne hadde et hjerteinfarkt etter å ha mottatt 0,1 mL 1/10,000 intravenøs adrenalin., Sullivan rapportert to pasienter som hadde ventrikkeltakykardi etter å ha mottatt en 5-mL intravenøs injeksjon av 1/10,000 adrenalin. Det er også en rapport av en 5-måneder gamle barn som veier 7 kg, som presentert med en allergisk reaksjon på en akuttavdeling og fikk med 0,7 mL 1/1,000 subkutan epinephrine to ganger og deretter på 0,7 mL 1/1,000 adrenalin intravenøst. Barnet hadde en hjertestans, og kan ikke være resuscitated., Selv om disse rapportene omfatte tilfeller der adrenalin som ble gitt ved høyere doser eller konsentrasjoner enn det som anbefales, kan de illustrere den potensielle risikoen for intravenøs og intraosseous adrenalin.
Barn som veier <15 kg med en STBDmax <12,7 mm som er foreskrevet en EAI er i fare for å injisere en mer konsentrert og høyere enn anbefalt dose av adrenalin inn i intraosseous plass. Det er ulike strategier som kan anses for å hjelpe klinikeren å håndtere dette problemet., Ideelt sett alle barn som krever en EAI bør ha en STBDmax målinger med ultralyd for å finne ut hvem som kan være i faresonen for intraosseous administrasjon. I risikoutsatte barn, andre former for injiserbare epinephrine vurderes, slik som håndtering av separate sprøyter (med variabel nål lengder) og ampuller av adrenalin. Imidlertid, en studie antyder at foreldrene til disse barna kan ikke være i stand til å trekke opp de riktige doser av epinephrine på en pålitelig måte i en rimelig tidsramme for å administrere anafylaksi., En annen strategi kunne være å instruere barnets foreldre eller care-leverandør for å presse ben og muskler på injeksjonsstedet, slik at EAI ikke komprimere muskel. I de fleste pasienter, tror vi dette vil føre til intramuskulær injeksjon. Hvis du bruker denne strategien, personer som injiserer må være forsiktig for ikke å injisere enheten inn i sin egen hånd. Produsenter bør også vurdere å utvikle auto-sprøytebrukere med variabel nål lengder (og doser) og/eller enheter som krever mindre press for administrasjon, da dette ville øke sannsynligheten for intramuskulær injeksjon., Mer grundige studier for å vurdere farmakokinetikk og pharmacodynamics av injisering av adrenalin inn i periosteum, kortikale beinet eller intraosseous plass er også nødvendig.
De viktigste styrker ved denne studien var at pasienten kohorten inkluderte barn med risiko for anafylaksi som veide <15 kg STBDmax ble brukt som primær variabel, og ultralyd målinger ble tatt på riktig sted for EAI-programmet. Resultatene av denne forskning avslører en mulig brist i vår nåværende tilnærming til anafylaksi.,
En begrensning ved denne studien var at den ble utført i bare én klinikk. Det er mulig at resultatene kan avvike hvis benytte en multicenter study design. Derfor foreslår vi at en tilsvarende studie bli kopiert i andre sentre. En annen begrensning var at en lege utført alle ultralyd målinger i et unblinded mote. Likevel føler vi at de data som samles inn ble nøyaktige siden målingene var enkle å utføre og lett reproduserbare., Ultralyd maskin, inkludert en lett-å-bruke verktøy for å nøyaktig bestemme målinger for hver variabel vurdert i vår studie. En tredje begrensning er at legen har brukt maksimum press for å låret uten å bruke noen metode for formelt kvantifisering trykket brukt med ultralyd probe. Vi tror at mange barn, «real-life» bruk av auto-injektor kan faktisk føre til mer muskler komprimering og/eller en økt risiko for å injisere inn i beinet enn det som var nevnt i vår studie., Dette kan skje fordi større makt kan brukes av foreldre injisere auto-sprøytebrukere, arealet av de tilgjengelige auto-sprøytebrukere er mindre enn ultralyd probe og/eller enheten kan bli gitt i et område var muskel tykkelse er mindre enn det som er i midten av anterolateralt låret. I fremtidige studier, foreslår vi at presset som kreves for å utløse de ulike typer av auto-sprøytebrukere måles, og at dette presset brukes for ultralyd målinger., Trykket som trengs og dybden av muskel-komprimering kan variere for hver enhet, og, muligens, for hver enkelt pasient. En siste begrensning i denne studien er at data ikke ble analysert for å møte andre EAIs bortsett fra Epipen® Jr og Allerject® 0.15 mg. Risikoen er sannsynlig lignende for injeksjon i bein med Epipen® Jr og Allerject® 0.15 mg. Men overflaten og trykket som trengs for å injisere disse enhetene kan påvirke dybden av injeksjon. Disse produktene, samt produkter som blir tilgjengelig senere skal sammenlignes i fremtidige studier.
Leave a Reply