Deze prospectieve studie onderzocht of de lengte van de EAI-naalden geschikt is voor intramusculaire toediening van epinefrine bij kinderen met risico op anafylaxie die <15 kg wogen. Belangrijk, hoewel de Epipen ® Jr en de Allerject ® 0.,15 mg zijn officieel geïndiceerd voor kinderen tussen 15 en 30 kg in Canada, ze worden vaak voorgeschreven aan kinderen <15 kg omdat er geen klinisch beschikbare EAI is die een lagere dosis epinefrine levert. Ultrasone metingen van het midden anterolaterale dijbeen werden uitgevoerd met druktoepassing om de druk te simuleren die nodig is om een auto-injector te injecteren., Hoewel we oorspronkelijk geloofden dat een aanzienlijk deel van deze kinderen het risico liep om de auto-injector subcutaan (in plaats van intramusculair) te krijgen vanwege obesitas, vonden we dat een aanzienlijk deel van deze kinderen het risico liepen om de auto-injectoren in het bot te krijgen. Artsen dienen zich bewust te zijn van dit potentiële risico.
Momenteel zijn er geen gepubliceerde klinische studies waarin wordt beoordeeld of de 12.,7 mm lengte van de EAI naalden zijn voldoende voor het intramusculair toedienen van epinefrine bij pediatrische patiënten die <15 kg wegen en risico lopen op anafylaxie. Al onze proefpersonen hadden een STMDmax <12,7 mm, wat erop wijst dat geen van deze kinderen het risico liep dat de auto-injector in de subcutane ruimte werd toegediend. Onze bevindingen contrasteren met die van Stecher et al. de who identificeerde 12% van de kinderen met een gewicht <30 kg die risico liepen om de EAI in de subcutane ruimte te krijgen., Leeftijd en BMI gecorreleerd met STMD bij deze kinderen. Het is belangrijk op te merken dat deze studie kinderen (1-12 jaar oud) die zich op niet-opeenvolgende wijze presenteren aan de radiologie of spoedeisende hulp afdelingen van een tertiaire zorg ziekenhuis. Proefpersonen liepen geen risico op anafylaxie en echo ‘ s met druk en metingen aan het dijbeen werden niet voltooid. Bijna de helft van de onderzoekspopulatie was Spaans en kinderen die <15 kg wogen, werden niet afzonderlijk geanalyseerd., Onze studie beoordeelde daarentegen voornamelijk Kaukasische kinderen <15 kg die risico liepen op anafylaxie. Ook werden echo ‘ s met druk uitgevoerd om te simuleren hoe auto-injectoren worden gegeven in de “real-life” – instelling.
onze studie toonde aan dat bijna 30% van de kinderen < 15 kg een STBDmax <12,7 mm hadden en daarom een risico liepen om epinefrine in het bot te krijgen. Patiënten met een gewicht van <10 kg hadden een nog groter risico aangezien 60% van deze patiënten een STBDmax <12 had.,7 mm. wij geloven dat deze bevindingen klinisch belangrijk zijn, in het bijzonder aangezien er momenteel geen gerandomiseerde gecontroleerde proeven zijn die subcutaan, intramusculair, periosteal, corticale, intraosseous of intraveneus epinefrinebeleid in patiënten met anaphylaxis evalueren of vergelijken. De ethische overwegingen bij het voltooien van dergelijke studies kunnen echter onbetaalbaar zijn. In kinderen met een geschiedenis van anaphylaxis, is epinefrine die intramusculair in vergelijking met subcutaan wordt ingespoten getoond om tot hogere serumepinefrineniveaus sneller te leiden., Deze snellere piek in epinefrineniveaus is de basis geweest voor het aanbevelen van intramusculair epinefrinebeleid als standaard van zorg voor anaphylaxis. Intraveneuze of intraossale epinefrine is voorbehouden voor ernstige, levensbedreigende anafylaxie met bijbehorende hypotensie, zwelling van de luchtwegen, ernstige bronchospasmen of onvoldoende respons op intramusculaire epinefrine. Intraveneuze epinefrine dient te worden toegediend in een sterkte van 1/100. 000 met een maximale infusiesnelheid van 10 mcg / min. De EpiPen® Jr en Allerject ® 0,15 mg leveren een totale dosis epinefrine van 0.,15 mg bij respectievelijk 1/2. 000 en 1/1. 000 sterktes. Deze sterktes zijn respectievelijk 50 en 100 maal de aanbevolen concentratie voor intraossale infusie. Belangrijk is dat er geen studies zijn om te bevestigen dat de auto-injectoren door het dijbeen van kinderen zouden dringen. Maar we denken dat de injectienaald door het bot zou dringen, zoals blijkt uit een rapport van een volwassen vrouw die een accidentele injectie kreeg die volledig door het bot ging van een distale falanx. Ook is de dikte van het corticale bot van het dijbeen niet formeel onderzocht bij jonge kinderen., De dierlijke studies bevestigen dat intraosseous toediening van epinefrine tot gelijkaardige niveaus van serumepinefrine als intraveneuze toediening leidt. Hoewel de intraveneuze of intraossale toedieningsweg in de juiste klinische setting moet worden gebruikt, zijn er meldingen van ernstige bijwerkingen bij intraveneuze toediening van epinefrine. Bijvoorbeeld, had een 29-jarige vrouw een myocardinfarct na het ontvangen van 0,1 mL van 1/10. 000 intraveneuze epinefrine., Sullivan meldde twee patiënten die ventriculaire tachycardie hadden na een 5 mL intraveneuze injectie van 1/10. 000 epinefrine. Er is ook een melding van een 5 maanden oud kind met een gewicht van 7 kg die een allergische reactie op een spoedeisende hulp gaf en 0,7 mL 1/1.000 subcutane epinefrine tweemaal en vervolgens 0,7 mL 1/1. 000 epinefrine intraveneus kreeg. Het kind had een hartstilstand en kon niet worden gereanimeerd., Hoewel deze meldingen gevallen omvatten waarin epinefrine in hogere doses of concentraties werd gegeven dan momenteel wordt aanbevolen, illustreren zij de mogelijke risico ‘ s van intraveneuze en intraossale epinefrine.
kinderen met een gewicht <15 kg met een STBDmax <12,7 mm die een EAI voorgeschreven krijgen, lopen het risico een meer geconcentreerde en hoger dan aanbevolen dosis epinefrine in de intraossale ruimte te injecteren. Er zijn verschillende strategieën die kunnen worden overwogen om de arts te helpen om te gaan met deze kwestie., Idealiter moeten alle kinderen die een EAI nodig hebben een STBDmax-meting met echografie hebben om degenen te identificeren die een risico lopen op intraosseale toediening. Bij kinderen die risico lopen, kunnen andere vormen van injecteerbare epinefrine worden overwogen, zoals de levering van afzonderlijke spuiten (met variabele naaldlengtes) en injectieflacons met epinefrine. Nochtans, stelt één studie voor dat de ouders van deze kinderen niet de juiste dosissen adrenaline betrouwbaar in een redelijk tijdsbestek kunnen opstellen om anaphylaxis te beheren., Een andere strategie zou zijn om de ouder of zorgverlener van het kind te instrueren om het been en de spier op de plaats van injectie te knijpen, zodat de EAI de spier niet comprimeert. Bij de meeste patiënten, wij geloven dat dit zou leiden tot intramusculaire injectie. Als u deze strategie gebruikt, moeten personen die injecteren voorzichtig zijn om het apparaat niet in hun eigen hand te injecteren. Fabrikanten moeten ook overwegen auto-injectoren met variabele naaldlengtes (en doses) en/of apparaten te ontwikkelen die minder druk vereisen voor toediening, omdat dit de kans op intramusculaire injectie zou vergroten., Grondiger studies die de farmacokinetiek en farmacodynamiek beoordelen van het injecteren van adrenaline in het periosteum, corticale bot of intraosseale ruimte zijn ook vereist.
de belangrijkste sterkten van dit onderzoek waren dat het patiëntcohort kinderen omvatte met een risico op anafylaxie die <15 kg wogen, dat de STBDmax werd gebruikt als de primaire variabele en dat ultrasone metingen werden uitgevoerd op de juiste plaats voor EAI-toepassing. De bevindingen van dit onderzoek onthullen een potentiële tekortkoming in onze huidige aanpak van anafylaxie.,
Eén beperking van dit onderzoek was dat het in slechts één kliniek werd uitgevoerd. Het is mogelijk dat de bevindingen kunnen verschillen als gebruik wordt gemaakt van een multicenter studieopzet. Daarom stellen wij voor dat een soortgelijke studie ook in andere centra wordt uitgevoerd. Een tweede beperking was dat één arts alle ultrasone metingen op een ongeblindeerde manier uitvoerde. Toch zijn we van mening dat de verzamelde gegevens accuraat waren omdat metingen eenvoudig uit te voeren en gemakkelijk reproduceerbaar waren., De ultrasone machine bevatte een eenvoudig te gebruiken tool om nauwkeurig de metingen te bepalen voor elke variabele die in onze studie werd beoordeeld. Een derde beperking is dat de arts de maximale druk op de dij heeft uitgeoefend zonder een methode te gebruiken om de druk die met de ultrasone sonde is toegepast, formeel te kwantificeren. Wij geloven dat, bij veel kinderen, “real-life” gebruik van de auto-injector daadwerkelijk kan leiden tot meer spiercompressie en/of een verhoogd risico van injectie in het bot dan werd opgemerkt in onze studie., Dit kan optreden omdat grotere kracht kan worden uitgeoefend door ouders die de auto-injectoren injecteren, het oppervlak van de momenteel beschikbare auto-injectoren kleiner zijn dan dat van de ultrasone sonde en/of het apparaat kan worden gegeven in een gebied waar de spierdikte kleiner is dan die in het midden anterolaterale dij. In toekomstige studies stellen wij voor om de druk te meten die nodig is om de verschillende typen auto-injectoren te activeren en om deze druk toe te passen voor ultrasone metingen., De vereiste druk en de diepte van de spiercompressie kunnen voor elk apparaat en eventueel voor elke individuele patiënt variëren. Een laatste beperking van deze studie is dat de gegevens niet werden geanalyseerd om andere EAIs aan te pakken naast de Epipen® Jr en de Allerject® 0,15 mg. Het risico is waarschijnlijk vergelijkbaar voor injectie in het bot met de Epipen® Jr en de Allerject® 0,15 mg. Maar het oppervlak en de druk die nodig is om deze apparaten te injecteren, kunnen de diepte van de injectie beïnvloeden. Deze producten en producten die later beschikbaar komen, moeten in toekomstige studies worden vergeleken.
Leave a Reply