Este estudo prospectivo analisou se o comprimento da EAI agulhas são adequados para o fornecimento de epinefrina por via intramuscular em pacientes pediátricos em risco de anafilaxia, que pesava <15 kg. Importante, embora o EpiPen® Jr e o Allerject® 0.,15 mg são oficialmente indicados para crianças entre 15 e 30 kg no Canadá, eles são frequentemente prescritos em crianças 15 kg, uma vez que não há EAI clinicamente disponível que fornece uma dose mais baixa de epinefrina. Foram realizadas medições ultrassom da coxa anterolateral média com aplicação de pressão para simular a pressão necessária para injectar um auto-injector., Apesar de que, inicialmente, acreditava que uma proporção significativa destas crianças em risco de receber o auto-injector por via subcutânea (em vez de por via intramuscular) devido à obesidade, descobrimos que uma proporção significativa destas crianças estavam em risco de receber o auto-injectores no osso. Os médicos devem estar cientes deste potencial risco.actualmente, não existem estudos clínicos publicados que avaliem se os 12.,As agulhas de 7 mm de comprimento são adequadas para administrar epinefrina por via intramuscular em doentes pediátricos com peso
15 kg em risco de anafilaxia. Todos os nossos temas tinham STMDmax <12,7 mm, sugerindo que nenhuma destas crianças estavam em risco de ter o auto-injector administrada no espaço subcutâneo. As nossas descobertas contrastam com as relatadas por Stecher et al. a OMS identificou 12% das crianças com peso
30 kg que estavam em risco de receber a IEE no espaço subcutâneo., A idade e o IMC correlacionaram-se com a DSTM nestas crianças. É importante notar que este estudo envolveu crianças (1-12 anos de idade) apresentando aos departamentos de radiologia ou de emergência de um hospital de cuidados terciários de forma não-consecutiva. Os indivíduos não estavam em risco de anafilaxia, e ultra-sons com pressão e medições para o fémur não foram completados. Quase metade da população do estudo era hispânica e as crianças que pesavam 15 kg não foram analisadas separadamente., O nosso estudo, por outro lado, avaliou principalmente crianças caucasianas 15 kg que estavam em risco de anafilaxia. Além disso, ultra-sons com pressão foram realizados para simular como auto-injetores são dados no cenário “real-life”.
o Nosso estudo revelou que quase 30% das crianças < 15 kg, tinha uma STBDmax <12,7 mm e foram, portanto, em risco de receber a adrenalina no osso. Os doentes com peso
10 kg apresentavam um risco ainda maior, uma vez que 60% destes indivíduos tinham um STBDmax
12.,7 mm. Acreditamos que estes resultados são clinicamente importantes, sobretudo porque atualmente não existem estudos randomizados ou comparar subcutânea, intramuscular, periosteal, cortical, intraosseous ou intravenosa, uma administração de epinefrina em pacientes com anafilaxia. No entanto, as considerações éticas na conclusão de estudos desta natureza podem ser proibitivas. Em crianças com história de anafilaxia, a epinefrina injectada por via intramuscular em comparação com a via subcutânea demonstrou conduzir a níveis séricos de epinefrina mais elevados mais rapidamente., Este pico mais rápido nos níveis de epinefrina tem sido a base para recomendar a administração intramuscular de epinefrina como o padrão de cuidado para anafilaxia. A epinefrina intravenosa ou intra-óssea é reservada para anafilaxia grave, potencialmente fatal, com hipotensão associada, edema das vias aéreas, broncospasmo grave ou resposta inadequada à epinefrina intramuscular. A epinefrina intravenosa deve ser administrada numa dosagem de 1 / 100. 000 a uma velocidade máxima de perfusão de 10 mcg/min. A EpiPen® Jr e Allerject® 0, 15 mg fornecem uma dose total de epinefrina de 0.,15 mg com 1 / 2.000 e 1 / 1. 000 dosagens,respectivamente. Estas dosagens são 50 e 100 vezes a concentração sugerida para a perfusão intra-óssea, respectivamente. Importante, não há estudos para confirmar que os auto-injetores penetrariam através do fémur das crianças. Mas acreditamos que a agulha auto-Injectora penetraria o osso, como corroborado por um caso de uma mulher adulta que sofreu uma injecção acidental que atravessou completamente o osso de uma falange distal. Além disso, a espessura do osso cortical do fémur não foi formalmente estudada em crianças pequenas., Estudos em animais confirmam que a administração intra-óssea de epinefrina conduz a níveis séricos de epinefrina semelhantes aos da administração intravenosa. Embora a via de administração intravenosa ou intra-óssea deva ser utilizada no contexto clínico apropriado, foram notificados efeitos secundários graves com a administração intravenosa de epinefrina. Por exemplo,uma mulher de 29 anos teve um enfarte do miocárdio após receber 0, 1 mL de 1 / 10.000 epinefrina intravenosa., Sullivan relatou dois pacientes que tiveram taquicardia ventricular após receber uma injecção intravenosa de 5 mL de 1/10.000 epinefrina. Há também um relatório de uma criança de 5 meses de idade com 7 kg que apresentou uma reacção alérgica a um departamento de emergência e recebeu 0,7 mL de 1 / 1.000 epinefrina subcutânea duas vezes e,em seguida, 0, 7 mL de 1 / 1. 000 epinefrina intravenosamente. A criança teve uma paragem cardíaca e não pôde ser ressuscitada., Embora estas notificações envolvam casos em que a epinefrina foi administrada em doses ou concentrações mais elevadas do que as actualmente recomendadas, ilustram os riscos potenciais da epinefrina intravenosa e intra-óssea.
Crianças com peso <15 kg com uma STBDmax <12,7 mm que são prescritos de uma EAI estão em risco de injetar uma forma mais concentrada e mais elevado do que o recomendado dose de epinefrina para o intraosseous espaço. Existem várias estratégias que podem ser consideradas para ajudar o clínico a lidar com esta questão., Idealmente, todas as crianças que necessitem de uma IEE devem fazer uma medição STBDmax com ecografia para identificar aqueles que podem estar em risco de administração intra-óssea. Em crianças em risco, podem ser consideradas outras formas de epinefrina injectável, tais como o fornecimento de seringas separadas (com comprimentos variáveis das agulhas) e frascos de epinefrina. No entanto, um estudo sugere que os pais dessas crianças podem não ser capazes de elaborar as doses adequadas de epinefrina de forma confiável em um prazo razoável para gerenciar anafilaxia., Outra estratégia seria instruir o progenitor ou prestador de cuidados da criança para espremer a perna e o músculo no local da injecção de modo a que a IEE não comprimir o músculo. Na maioria dos pacientes, acreditamos que isso levaria a injeção intramuscular. Se utilizar esta estratégia, as pessoas que injectam devem ser cautelosas para não injectar o dispositivo nas suas próprias mãos. Os fabricantes também devem considerar o desenvolvimento de auto-injectores com diferentes comprimentos de agulha (e doses) e/ou dispositivos que requerem menos pressão para a administração, uma vez que isso aumentaria a probabilidade de injecção intramuscular., São também necessários estudos mais exaustivos que avaliem a farmacocinética e farmacodinâmica da injecção de epinefrina no periósteo, osso cortical ou espaço intra-osseoso.
Os principais pontos fortes deste estudo foram que o paciente coorte de crianças incluídas em risco de anafilaxia, que pesava <15 kg, o STBDmax foi utilizado como variável primária, e ultra-som foram realizadas medições no local adequado para EAI aplicação. Os resultados desta pesquisa revelam uma potencial falha na nossa actual abordagem à anafilaxia.,uma limitação deste estudo foi o facto de ter sido realizado apenas numa clínica. É possível que os achados possam diferir se utilizando um projeto de estudo multicêntrico. Portanto, sugerimos que um estudo semelhante seja replicado em outros centros. Uma segunda limitação foi que um médico realizou todas as medições de ultrassom de uma forma não-ligada. No entanto, sentimos que os dados coletados eram precisos uma vez que as medições eram simples de realizar e facilmente reprodutíveis., A máquina de ultrassom incluiu uma ferramenta fácil de usar para determinar com precisão as medições para cada variável avaliada em nosso estudo. Uma terceira limitação é que o médico aplicou a pressão máxima na coxa sem usar qualquer método de quantificar formalmente a pressão aplicada com a sonda de ultra-som. Acreditamos que, em muitas crianças, o uso “real-life” do auto-injector pode realmente levar a mais compressão muscular e/ou um risco aumentado de injeção no osso do que foi observado em nosso estudo., Isto pode ocorrer porque uma força maior pode ser aplicada por pais injetando os auto-injetores, a área de superfície dos auto-injetores atualmente disponíveis são menores do que a da sonda de ultrassom e/ou o dispositivo pode ser dado em uma área em que a espessura do músculo é menor do que na coxa anterolateral média. Em estudos futuros, sugerimos que as pressões necessárias para desencadear os vários tipos de auto-injetores sejam medidas e que essas pressões sejam aplicadas para medições de ultrassom., A pressão necessária e a profundidade da compressão muscular podem variar para cada dispositivo e, possivelmente, para cada paciente individual. Uma limitação final deste estudo é que os dados não foram analisados para abordar outros EAIs além do EpiPen® Jr e do Allerject® 0,15 mg. O risco é provavelmente semelhante para a injecção no osso com o Epipen® Jr e o Allerject® 0, 15 mg. Mas a área de superfície e a pressão necessárias para injectar estes dispositivos podem afectar a profundidade da injecção. Estes produtos, bem como os que ficam disponíveis mais tarde, devem ser comparados em estudos futuros.
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