denna prospektiva studie undersökte om längden på EAI-nålarna är tillräckliga för att leverera epinefrin intramuskulärt hos pediatriska patienter med risk för anafylaxi som vägde <15 kg. Viktigt, även om Epipen ® Jr och Allerject® 0.,15 mg är officiellt indicerat för barn mellan 15 och 30 kg i Kanada, de ordineras ofta till barn <15 kg eftersom det inte finns någon kliniskt tillgänglig EAI som ger en lägre dos av epinefrin. Ultraljudsmätningar av mitten av anterolateralt lår utfördes med tryckansökan för att simulera det tryck som krävs för att injicera en autoinjektor., Även om vi ursprungligen trodde att en betydande del av dessa barn var i riskzonen för att ta emot autoinjektorn subkutant (snarare än intramuskulärt) på grund av fetma, fann vi att en betydande del av dessa barn var i riskzonen för att ta emot autoinjektorerna i benet. Läkare bör vara medvetna om denna potentiella risk.
för närvarande finns det inga publicerade kliniska studier som bedömer om 12.,7 mm längd av EAI nålar är tillräckliga för att leverera epinefrin intramuskulärt hos pediatriska patienter som väger <15 kg med risk för anafylaxi. Alla våra ämnen hade en STMDmax <12,7 mm, vilket tyder på att inget av dessa barn var i riskzonen för att ha autoinjektorn administrerad i det subkutana utrymmet. Våra resultat kontrasterar de som rapporterats av Stecher et al. som identifierade 12% av barn som väger < 30 kg som riskerade att ta emot EAI i det subkutana utrymmet., Ålder och BMI korrelerade med STMD hos dessa barn. Det är viktigt att notera att denna studie inskrivna barn (1-12 år) som presenterar för radiologi eller akutmottagningar på ett tertiärsjukhus på ett icke-på varandra följande sätt. Försökspersonerna befann sig inte i riskzonen för anafylaxi, och ultraljud med tryck och mätningar på lårbenet slutfördes inte. Nästan hälften av studiepopulationen var spansktalande och barn som vägde <15 kg analyserades inte separat., Vår studie, å andra sidan, bedömde främst kaukasiska barn <15 kg som var i riskzonen för anafylaxi. Dessutom utfördes ultraljud med tryck för att simulera hur autoinjektorer ges i” real-life ” – inställningen.
vår studie visade att nästan 30% av barnen< 15 kg hade en STBDmax<12,7 mm och riskerade därför att få epinefrin i benet. Patienter som vägde<10 kg hade ännu större risk eftersom 60% av dessa patienter hade en STBDmax<12.,7 mm. vi tror att dessa fynd är kliniskt viktiga, särskilt eftersom det för närvarande inte finns några randomiserade kontrollerade studier som utvärderar eller jämför subkutan, intramuskulär, periosteal, kortikal, intraosseös eller intravenös epinefrin administrering hos patienter med anafylaxi. De etiska övervägandena för att slutföra studier av denna typ kan dock vara oöverkomliga. Hos barn med en historia av anafylaxi har epinefrin injicerats intramuskulärt jämfört med subkutant visat sig leda till högre serum epinefrin nivåer snabbare., Denna snabbare topp i epinefrin nivåer har varit grunden för att rekommendera intramuskulär epinefrin administrering som standard för vård för anafylaxi. Intravenös eller intraosseös epinefrin är reserverad för svår, livshotande anafylaxi med tillhörande hypotension, svullnad i luftvägarna, svår bronkospasm eller otillräckligt svar på intramuskulärt epinefrin. Intravenös epinefrin bör ges med en 1/100 000 styrka vid en maximal infusionshastighet av 10 mcg / min. Den Epipen® Jr och Allerject® 0.15 mg ger en total dos av adrenalin 0.,15 mg vid 1 / 2 000 respektive 1 / 1 000 styrkor. Dessa styrkor är 50 och 100 gånger koncentrationen föreslås för intraosseous infusion respektive. Det är viktigt att det inte finns några studier för att bekräfta att autoinjektorerna skulle tränga igenom lårbenet hos barn. Men vi tror att autoinjektornålen skulle tränga in i benet som stöds av en fallrapport från en vuxen kvinna som upplevde en oavsiktlig injektion som gick helt igenom benet i en distal phalanx. Tjockleken på lårbenets kortikala ben har inte studerats formellt hos små barn., Djurstudier bekräftar att intraosseous epinefrin administrering leder till liknande serum epinefrin nivåer som intravenös administrering. Även om intravenös eller intraosseös administreringsväg bör användas i lämplig klinisk miljö har det förekommit rapporter om allvarliga biverkningar vid intravenös administrering av epinefrin. Till exempel hade en 29-årig kvinna ett hjärtinfarkt efter att ha fått 0,1 mL 1/10 000 intravenös epinefrin., Sullivan rapporterade två patienter som hade ventrikulär takykardi efter att ha fått en 5 mL intravenös injektion av 1 / 10 000 epinefrin. Det finns också en rapport om ett 5 månader gammalt barn som väger 7 kg som presenterade en allergisk reaktion på en akutmottagning och fick 0,7 mL 1/1 000 subkutant epinefrin två gånger och sedan 0,7 mL 1/1 000 epinefrin intravenöst. Barnet hade hjärtstillestånd och kunde inte återupplivas., Även om dessa rapporter omfattar fall där epinefrin gavs i högre doser eller koncentrationer än vad som för närvarande rekommenderas, illustrerar de de potentiella riskerna med intravenöst och intraosseöst epinefrin.
barn som väger<15 kg med en STBDmax<12,7 mm som ordineras en EAI riskerar att injicera en mer koncentrerad och högre än rekommenderad dos av epinefrin i det intraosseösa utrymmet. Det finns olika strategier som kan övervägas för att hjälpa läkaren att hantera denna fråga., Helst bör alla barn som behöver en EAI ha en stbdmax mätning med ultraljud för att identifiera dem som kan vara i riskzonen för intraosseous administrering. Hos barn i riskzonen kan andra former av injicerbart epinefrin övervägas, såsom tillhandahållande av separata sprutor (med varierande nållängder) och injektionsflaskor med epinefrin. En studie tyder dock på att föräldrarna till dessa barn kanske inte kan utarbeta de korrekta doserna av epinefrin på ett tillförlitligt sätt inom en rimlig tidsram för att hantera anafylaxi., En annan strategi skulle vara att instruera barnets förälder eller vårdgivare att klämma benet och muskeln på injektionsstället så att EAI inte komprimerar muskeln. Hos de flesta patienter tror vi att detta skulle leda till intramuskulär injektion. Vid användning av denna strategi måste personer som injicerar vara försiktiga så att de inte injicerar enheten i egen hand. Tillverkare bör också överväga att utveckla autoinjektorer med varierande nållängder (och doser) och/eller enheter som kräver mindre tryck för administrering, eftersom detta skulle öka sannolikheten för intramuskulär injektion., Noggrannare studier som bedömer farmakokinetiken och farmakodynamiken för att injicera epinefrin i periosteum, kortikalt ben eller intraosseöst utrymme krävs också.
huvudstyrkorna i denna studie var att patientkohorten inkluderade barn med risk för anafylaxi som vägde <15 kg, STBDmax användes som primärvariabel och ultraljudsmätningar togs på rätt plats för EAI-applikation. Resultaten av denna forskning avslöjar en potentiell brist i vår nuvarande inställning till anafylaxi.,
en begränsning av denna studie var att den utfördes på endast en klinik. Det är möjligt att resultaten kan skilja sig om man använder en multicentre studiedesign. Därför föreslår vi att en liknande studie replikeras i andra centrum. En andra begränsning var att en läkare utförde alla ultraljudsmätningar på ett oblindat sätt. Ändå anser vi att de insamlade uppgifterna var korrekta eftersom mätningarna var enkla att utföra och lätt reproducerbara., Ultraljudsmaskinen inkluderade ett lättanvänt verktyg för att noggrant bestämma mätningarna för varje variabel som bedömdes i vår studie. En tredje begränsning är att läkaren tillämpade maximalt tryck på låret utan att använda någon metod för att formellt kvantifiera trycket applicerat med ultraljudssonden. Vi tror att, i många barn, ”verkliga” användning av auto-injektorn faktiskt kan leda till mer muskelkompression och/eller en ökad risk för att injicera i benet än vad som noterades i vår studie., Detta kan inträffa eftersom större kraft kan appliceras av föräldrar som injicerar autoinjektorerna, ytan på de för närvarande tillgängliga autoinjektorerna är mindre än ultraljudssonden och/eller enheten kan ges i ett område där muskeltjockleken är mindre än den i mitten av anterolateralt låret. I framtida studier föreslår vi att de tryck som krävs för att utlösa de olika typerna av autoinjektorer mäts och att dessa tryck tillämpas för ultraljudsmätningar., Det tryck som krävs och djupet av muskelkompression kan variera för varje enhet och eventuellt för varje enskild patient. En slutlig begränsning av denna studie är att data inte analyserades för att ta itu med andra Eai förutom Epipen ® Jr och Allerject® 0.15 mg. Risken är sannolikt likartad för injektion i benet med Epipen ® Jr och Allerject ® 0.15 mg. Men ytan och trycket som krävs för att injicera dessa enheter kan påverka injektionsdjupet. Dessa produkter samt produkter som blir tillgängliga senare bör jämföras i framtida studier.
Leave a Reply