Diese prospektive Studie untersuchte, ob die Länge der EAI-Nadeln ausreicht, um Epinephrin bei pädiatrischen Patienten mit Anaphylaxie-Risiko, die <15 kg wogen, intramuskulär abzugeben. Wichtig ist, obwohl die Epipen® Jr und die Allerject® 0.,15 mg sind offiziell für Kinder zwischen 15 und 30 kg in Kanada angegeben, sie werden häufig bei Kindern <15 kg verschrieben, da es keine klinisch verfügbare EAI gibt, die eine niedrigere Dosis Adrenalin liefert. Ultraschallmessungen des mittleren anterolateralen Oberschenkels wurden mit Druckanwendung durchgeführt, um den Druck zu simulieren, der zum Injizieren eines Autoinjektors erforderlich ist., Obwohl wir ursprünglich glaubten, dass ein erheblicher Teil dieser Kinder aufgrund von Fettleibigkeit einem subkutanen (und nicht intramuskulären) Risiko ausgesetzt war, den Autoinjektor zu erhalten, stellten wir fest, dass ein erheblicher Teil dieser Kinder dem Risiko ausgesetzt war, die Autoinjektoren in den Knochen zu erhalten. Ärzte sollten sich dieses potenziellen Risikos bewusst sein.
Derzeit gibt es keine veröffentlichten klinischen Studien, die beurteilen, ob die 12.,7 mm Länge der EAI-Nadeln sind ausreichend für die intramuskuläre Abgabe von Adrenalin bei pädiatrischen Patienten mit einem Gewicht von <15 kg bei Anaphylaxie-Risiko. All unsere Probanden hatten eine STMDmax <12,7 mm, was darauf hindeutet, dass keines dieser Kinder waren in Gefahr, nachdem der auto-Injektor verabreicht, die in den subkutanen Raum. Unsere Ergebnisse stehen im Gegensatz zu denen von Stecher et al. die who identifizierte 12% der Kinder mit einem Gewicht von <30 kg, bei denen das Risiko bestand, die EAI in den subkutanen Raum zu erhalten., Alter und BMI korrelierten bei diesen Kindern mit STMD. Es ist wichtig anzumerken, dass in dieser Studie Kinder (1-12 Jahre), die sich nicht aufeinanderfolgend den radiologischen oder Notaufnahmen eines Tertiärkrankenhauses stellten, eingeschrieben waren. Die Probanden waren nicht von Anaphylaxie bedroht, und Ultraschalluntersuchungen mit Druck und Messungen am Femur wurden nicht abgeschlossen. Fast die Hälfte der Studienpopulation war hispanisch und Kinder, die <15 kg wogen, wurden nicht separat analysiert., In unserer Studie wurden dagegen hauptsächlich kaukasische Kinder <15 kg untersucht, bei denen das Risiko einer Anaphylaxie bestand. Außerdem wurden Ultraschalluntersuchungen mit Druck durchgeführt, um zu simulieren, wie Autoinjektoren in der „realen“ Einstellung gegeben werden.
Unsere Studie ergab, dass fast 30% der Kinder < 15 kg einen STBDmax <12,7 mm aufwiesen und daher das Risiko hatten, Adrenalin in den Knochen zu bekommen. Patienten mit einem Gewicht von <10 kg hatten ein noch höheres Risiko, da 60% dieser Probanden einen STBDmax <12 aufwiesen.,7 mm. Wir glauben, dass diese Ergebnisse klinisch wichtig sind, zumal es derzeit keine randomisierten kontrollierten Studien gibt, in denen die subkutane, intramuskuläre, periostale, kortikale, intraossäre oder intravenöse Verabreichung von Adrenalin bei Patienten mit Anaphylaxie bewertet oder verglichen wird. Die ethischen Überlegungen bei der Durchführung von Studien dieser Art können jedoch unerschwinglich sein. Bei Kindern mit Anaphylaxie in der Vorgeschichte hat sich gezeigt, dass intramuskulär injiziertes Epinephrin im Vergleich zu subkutan zu höheren Serum-Epinephrinspiegeln führt., Dieser schnellere Höhepunkt des Adrenalinspiegels war die Grundlage für die Empfehlung der intramuskulären Verabreichung von Adrenalin als Standard für die Anaphylaxie. Intravenöses oder intraossäres Adrenalin ist für schwere, lebensbedrohliche Anaphylaxie mit assoziierter Hypotonie, Atemwegsschwellung, schwerem Bronchospasmus oder unzureichender Reaktion auf intramuskuläres Adrenalin reserviert. Intravenöses Adrenalin sollte mit einer Stärke von 1/100.000 bei einer maximalen Infusionsrate von 10 µg/min verabreicht werden. Die Epipen ® Jr und Allerject® 0.15 mg liefern eine Gesamtdosis von Adrenalin von 0.,15 mg bei 1/2,000 bzw. 1/1,000 Stärken. Diese Stärken betragen das 50-bzw. 100-fache der für die intraossäre Infusion vorgeschlagenen Konzentration. Wichtig ist, dass es keine Studien gibt, die bestätigen, dass die Autoinjektoren den Femur von Kindern durchdringen würden. Wir glauben jedoch, dass die Autoinjektornadel in den Knochen eindringen würde, wie aus einem Fallbericht einer erwachsenen Frau hervorgeht, die eine versehentliche Injektion erlebte, die vollständig durch den Knochen einer distalen Phalanx ging. Auch die Dicke des kortikalen Femurknochens wurde bei kleinen Kindern nicht formell untersucht., Tierstudien bestätigen, dass die intraossäre Verabreichung von Epinephrin zu ähnlichen Serumepinephrinspiegeln führt wie die intravenöse Verabreichung. Obwohl der intravenöse oder intraossäre Verabreichungsweg im geeigneten klinischen Umfeld angewendet werden sollte, gab es Berichte über schwere Nebenwirkungen bei intravenöser Epinephrin-Verabreichung. Zum Beispiel hatte eine 29-jährige Frau einen Myokardinfarkt,nachdem sie 0,1 ml 1/10. 000 intravenöses Adrenalin erhalten hatte., Sullivan berichtete über zwei Patienten mit ventrikulärer Tachykardie nach einer intravenösen 5-ml-Injektion von 1/10. 000 Epinephrin. Es gibt auch einen Bericht über ein 5 Monate altes Kind mit einem Gewicht von 7 kg, das allergisch auf eine Notaufnahme reagierte und zweimal 0,7 ml 1/1,000 subkutanes Epinephrin und dann 0, 7 ml 1/1, 000 Epinephrin intravenös erhielt. Der Säugling hatte einen Herzstillstand und konnte nicht wiederbelebt werden., Obwohl diese Berichte Fälle betreffen, in denen Adrenalin in höheren Dosen oder Konzentrationen als derzeit empfohlen verabreicht wurde, veranschaulichen sie die potenziellen Risiken von intravenösem und intraossärem Adrenalin.
Kinder mit einem Gewicht von <15 kg mit einem STBDmax <12,7 mm, denen eine EAI verschrieben wird, haben das Risiko, eine konzentriertere und höher als empfohlene Dosis Adrenalin in den intraossären Raum zu injizieren. Es gibt verschiedene Strategien, die in Betracht gezogen werden könnten, um dem Kliniker zu helfen, mit diesem Problem umzugehen., Idealerweise sollten alle Kinder, die eine EAI benötigen, eine STBDmax-Messung mit Ultraschall durchführen lassen, um diejenigen zu identifizieren, bei denen das Risiko einer intraossären Verabreichung besteht. Bei Risikokindern könnten andere Formen von injizierbarem Adrenalin in Betracht gezogen werden, z. B. die Bereitstellung separater Spritzen (mit variabler Nadellänge) und Fläschchen Adrenalin. Eine Studie legt jedoch nahe, dass die Eltern dieser Kinder möglicherweise nicht in der Lage sind, die richtigen Dosen von Adrenalin in einem angemessenen Zeitraum zuverlässig zu verabreichen, um die Anaphylaxie zu bewältigen., Eine andere Strategie wäre, den Elternteil oder den Betreuer des Kindes anzuweisen, das Bein und den Muskel an der Injektionsstelle zusammenzudrücken, damit die EAI den Muskel nicht komprimiert. Bei den meisten Patienten glauben wir, dass dies zu einer intramuskulären Injektion führen würde. Wenn Sie diese Strategie anwenden, müssen Personen, die injizieren, vorsichtig sein, um das Gerät nicht in ihre eigene Hand zu injizieren. Hersteller sollten auch in Betracht ziehen, Autoinjektoren mit variablen Nadellängen (und Dosen) und/oder Geräten zu entwickeln, die weniger Druck für die Verabreichung erfordern, da dies die Wahrscheinlichkeit einer intramuskulären Injektion erhöhen würde., Gründlichere Studien zur Beurteilung der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik der Injektion von Epinephrin in das Periost, den kortikalen Knochen oder den intraossären Raum sind ebenfalls erforderlich.
Die Hauptstärken dieser Studie waren, dass die Patientenkohorte Kinder mit Anaphylaxie-Risiko umfasste, die <15 kg wogen, der STBDmax als primäre Variable verwendet wurde und Ultraschallmessungen am richtigen Ort für die EAI-Anwendung durchgeführt wurden. Die Ergebnisse dieser Untersuchungen zeigen eine potenzielle Lücke in unserem derzeitigen Ansatz zu einer Anaphylaxie.,
Eine Einschränkung dieser Studie war, dass sie nur in einer Klinik durchgeführt wurde. Es ist möglich, dass die Ergebnisse bei Verwendung eines multizentrischen Studiendesigns abweichen können. Daher schlagen wir vor, dass eine ähnliche Studie in anderen Zentren repliziert wird. Eine zweite Einschränkung bestand darin, dass ein Arzt alle Ultraschallmessungen unverblümt durchführte. Nichtsdestotrotz sind wir der Meinung, dass die gesammelten Daten genau waren, da die Messungen einfach durchzuführen und leicht reproduzierbar waren., Das Ultraschallgerät enthielt ein einfach zu bedienendes Werkzeug, um die Messungen für jede in unserer Studie bewertete Variable genau zu bestimmen. Eine dritte Einschränkung besteht darin, dass der Arzt den maximalen Druck auf den Oberschenkel ausübt, ohne eine Methode zur formellen Quantifizierung des mit der Ultraschallsonde ausgeübten Drucks anzuwenden. Wir glauben, dass bei vielen Kindern die „reale“ Verwendung des Autoinjektors tatsächlich zu mehr Muskelkompression und/oder einem erhöhten Injektionsrisiko in den Knochen führen kann, als in unserer Studie festgestellt wurde., Dies kann auftreten, weil durch die Injektion der Autoinjektoren eine größere Kraft ausgeübt werden kann, die Oberfläche der derzeit verfügbaren Autoinjektoren geringer ist als die der Ultraschallsonde und/oder die Vorrichtung in einem Bereich gegeben sein kann, in dem die Muskeldicke geringer ist als die im mittleren anterolateralen Oberschenkel. In zukünftigen Studien schlagen wir vor, die zum Auslösen der verschiedenen Arten von Autoinjektoren erforderlichen Drücke zu messen und diese Drücke für Ultraschallmessungen anzuwenden., Der erforderliche Druck und die Tiefe der Muskelkompression können für jedes Gerät und möglicherweise für jeden einzelnen Patienten variieren. Eine letzte Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass die Daten nicht analysiert wurden, um andere EAIs außer Epipen® Jr und Allerject® 0.15 mg zu behandeln. Das Risiko ist wahrscheinlich ähnlich für die Injektion in den Knochen mit dem Epipen® Jr und dem Allerject® 0.15 mg. Die Oberfläche und der Druck, die zum Injizieren dieser Geräte erforderlich sind, können jedoch die Einspritztiefe beeinflussen. Diese Produkte sowie Produkte, die später verfügbar werden, sollten in zukünftigen Studien verglichen werden.
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