Denne prospektiv undersøgelse undersøgt, om længden af EAI nåle er tilstrækkelige til at levere adrenalin intramuskulært i pædiatriske patienter med risiko for anafylaksi, der vejede <15 kg. Vigtigere, selv om Epipen J Jr og Allerject 0 0.,15 mg er officielt indiceret til børn mellem 15 og 30 kg i Canada, De ordineres ofte til børn <15 kg, da der ikke er nogen klinisk tilgængelig EAI, der leverer en lavere dosis epinephrin. Ultralydmålinger af det midterste anterolaterale lår blev udført med trykpåføring for at simulere det tryk, der kræves for at injicere en autoinjektor., Selv om vi oprindeligt troede, at en betydelig del af disse børn var i fare for at modtage auto-injektor subkutant (snarere end intramuskulært) på grund af overvægt, fandt vi, at en betydelig del af disse børn var i fare for at modtage auto-intravenøse stofbrugere i knoglen. Læger bør være opmærksomme på denne potentielle risiko.
i øjeblikket er der ingen offentliggjorte kliniske undersøgelser, der vurderer, om 12.,7 mm-længde af EAI nåle er tilstrækkelige til at levere adrenalin intramuskulært i pædiatriske patienter, der vejer <15 kg til risiko for anafylaksi. Alle vores forsøgspersoner havde en Stmdma. <12, 7 mm, hvilket antyder, at ingen af disse børn var i risiko for at få autoinjektoren administreret i det subkutane rum. Vores resultater kontrast dem rapporteret af Stecher et al. der er identificeret 12% af børn, der vejer <30 kg, der var i fare for at modtage EAI i det subkutane plads., Alder og BMI korrelerede med STMD hos disse børn. Det er vigtigt at bemærke, at denne undersøgelse indskrev børn (1-12 år), der præsenterede for radiologi-eller akutafdelingerne på et tertiært plejehospital på en ikke-sammenhængende måde. Forsøgspersoner var ikke i risiko for anafylaksi, og ultralyd med tryk og målinger til lårbenet blev ikke afsluttet. Næsten halvdelen af undersøgelsespopulationen var latinamerikansk, og børn, der vejede <15 kg, blev ikke analyseret separat., Vores undersøgelse vurderede på den anden side primært kaukasiske børn <15 kg, der var i risiko for anafylaksi. Også ultralyd med tryk blev udført for at simulere, hvordan auto-injektorer gives i indstillingen “real-life”.
Vores undersøgelse viste, at næsten 30% af børn < 15 kg havde en STBDmax <12,7 mm, og var derfor i fare for at modtage adrenalin ind i knoglen. Patienter, der vejer <10 kg, havde endnu større risiko, da 60% af disse forsøgspersoner havde en Stbdma.<12.,7 mm. Vi mener, at disse resultater er klinisk vigtig, især da der er i øjeblikket ingen randomiserede, kontrollerede undersøgelser at evaluere eller sammenligne subkutan, intramuskulær, periosteal, kortikale, intraosseous eller intravenøs adrenalin administration hos patienter med anafylaksi. Imidlertid kan de etiske overvejelser ved afslutningen af undersøgelser af denne art være uoverkommelige. Hos børn med en historie af anafylaksi, adrenalin injiceret intramuskulært sammenlignet med subkutant har vist sig at føre til højere serum adrenalin niveauer hurtigere., Denne hurtigere top i adrenalin niveauer har været grundlaget for at anbefale intramuskulær adrenalin administration som standard for pleje af anafylaksi. Intravenøs eller intraossøs epinephrin er forbeholdt svær, livstruende anafylaksi med tilhørende hypotension, luftvejssvulmer, svær bronkospasme eller utilstrækkelig respons på intramuskulær epinephrin. Intravenøs epinephrin bør gives med en styrke på 1/100. 000 ved en maksimal infusionshastighed på 10 mcg / min. Epipen J Jr og Allerject 0 0, 15 mg giver en total dosis epinephrin på 0.,15 mg ved henholdsvis 1/2.000 og 1/1. 000 styrker. Disse styrker er henholdsvis 50 og 100 gange den koncentration, der foreslås for intraossøs infusion. Det er vigtigt, at der ikke er nogen undersøgelser, der bekræfter, at autoinjektorerne ville trænge gennem lårbenet hos børn. Men vi tror, at autoinjektornålen ville trænge ind i knoglen som understøttet af en sagsrapport om en voksen kvinde, der oplever en utilsigtet injektion, der gik helt gennem knoglen i en distal Phalan.. Tykkelsen af lårets kortikale knogle er heller ikke blevet formelt undersøgt hos små børn., Dyreforsøg bekræfter, at intraossøs epinephrin-administration fører til lignende serum-epinephrin-niveauer som intravenøs administration. Selvom den intravenøse eller intraossøse indgivelsesvej skal anvendes i den passende kliniske indstilling, har der været rapporter om alvorlige bivirkninger ved intravenøs epinephrin-administration. For eksempel havde en 29-årig kvinde et myokardieinfarkt efter at have modtaget 0,1 mL 1 / 10.000 intravenøs epinephrin., Sullivan rapporterede to patienter,der havde ventrikulær takykardi efter at have modtaget en 5 mL intravenøs injektion af 1/10.000 epinephrin. Der er også en rapport over en 5-måneder gamle barn, der vejer 7 kg, der præsenteres med en allergisk reaktion på en skadestue og fik 0.7 mL 1/1,000 subkutan adrenalin to gange og derefter 0.7 mL 1/1,000 adrenalin intravenøst. Spædbarnet havde hjertestop og kunne ikke genoplives., Selvom disse rapporter involverer tilfælde, hvor epinephrin blev givet i højere doser eller koncentrationer end i øjeblikket anbefalet, illustrerer de de potentielle risici ved intravenøs og intraossøs epinephrin.
Børn, der vejer <15 kg med en STBDmax <12,7 mm, der er ordineret en EAI er i risiko for at tilføre en mere koncentreret og højere end den anbefalede dosis af adrenalin i intraosseous plads. Der er forskellige strategier, der kan anses for at hjælpe klinikeren til at håndtere dette problem., Ideelt set bør alle børn, der kræver en EAI, have en stbdma. – måling med ultralyd for at identificere dem, der kan være i fare for intraossøs administration. Hos udsatte børn kan andre former for injicerbar epinephrin overvejes, såsom levering af separate sprøjter (med variable nålelængder) og hætteglas med epinephrin. En undersøgelse antyder imidlertid, at forældrene til disse børn muligvis ikke er i stand til at udarbejde de korrekte doser af epinephrin pålideligt inden for en rimelig tidsramme for at håndtere anafylaksi., En anden strategi ville være at instruere barnets forælder eller plejeudbyder om at klemme benet og musklerne på injektionsstedet, så EAI ikke komprimerer muskelen. Hos de fleste patienter mener vi, at dette ville føre til intramuskulær injektion. Hvis du bruger denne strategi, skal personer, der injicerer, være forsigtige med ikke at injicere enheden i egen hånd. Fabrikanter bør også overveje at udvikle autoinjektorer med variable nålelængder (og doser) og/eller enheder, der kræver mindre tryk til administration, da dette ville øge sandsynligheden for intramuskulær injektion., Mere grundige undersøgelser, der vurderer farmakokinetikken og farmakodynamikken ved injektion af epinephrin i periosteum, kortikal knogle eller intraossøst rum, er også påkrævet.
de vigtigste styrker i denne undersøgelse var, at patientkohorten inkluderede børn med risiko for anafylaksi, som vejede < 15 kg, Stbdma.blev brugt som den primære variabel, og ultralydsmålinger blev taget på det korrekte sted til EAI-applikation. Resultaterne af denne forskning afslører en potentiel mangel i vores nuværende tilgang til anafylaksi.,
en begrænsning af denne undersøgelse var, at den blev udført i kun en klinik. Det er muligt, at resultaterne kan variere, hvis man bruger et multicenter-studiedesign. Derfor foreslår vi, at en lignende undersøgelse gentages i andre centre. En anden begrænsning var, at en læge udførte alle ultralydsmålingerne på en ublindet måde. Ikke desto mindre føler vi, at de indsamlede data var nøjagtige, da målingerne var enkle at udføre og let reproducerbare., Ultralydsmaskinen inkluderede et brugervenligt værktøj til nøjagtigt at bestemme målingerne for hver variabel, der blev vurderet i vores undersøgelse. En tredje begrænsning er, at lægen anvendte det maksimale tryk på låret uden at bruge nogen metode til formelt at kvantificere det tryk, der blev påført med ultralydssonden. Vi mener, at i mange børn kan “real-life” brug af auto-injektoren faktisk føre til mere muskelkomprimering og/eller en øget risiko for at injicere i knoglen, end det blev bemærket i vores undersøgelse., Dette kan forekomme, fordi en større kraft, der kan anvendes af forældre injicere auto-injektorer, overfladearealet af den aktuelt tilgængelige auto-injektorer er mindre end ultralyd sonde og/eller enheden kan gives i et område, blev muscle tykkelse er mindre end i midten af anterolateral lår. I fremtidige undersøgelser foreslår vi, at de tryk, der kræves for at udløse de forskellige typer autoinjektorer, måles, og at disse tryk anvendes til ultralydsmålinger., Det krævede tryk og dybden af muskelkomprimering kan variere for hver enhed og muligvis for hver enkelt patient. En sidste begrænsning af denne undersøgelse er, at de data, der blev ikke analyseret for at tage andre EAIs bortset fra Epipen® Jr og Allerject® 0.15 mg. Risikoen er sandsynligt, svarende til injektion i knoglen med Epipen® Jr og Allerject® 0.15 mg. Men overfladearealet og trykket, der kræves for at injicere disse enheder, kan påvirke dybden af injektionen. Disse produkter såvel som produkter, der bliver tilgængelige senere, bør sammenlignes i fremtidige undersøgelser.
Leave a Reply