choć to pytanie wydaje się rozdwajać włosy, to w rzeczywistości jest to interesujący przekrój przekonań. Aby stwierdzić prawidłowe CVP wynosi 0-5 mmHg, musisz uwierzyć, że spontanicznie Oddychający pacjent może mieć całkowicie akceptowalną pojemność minutową serca z CVP równą 0. Co również oznaczałoby, że uważasz, że CVP nie musi być wyższe niż zero, aby zapewnić odpowiednie napięcie wstępne.
przyjrzyjmy się dwóm różnym naciskom, z którymi musimy się zapoznać, aby poprawnie zinterpretować dane.,
Centralny przedział żylny:
jest to naczynie żylne, które jest zawarte w klatce piersiowej, a więc będzie pod wpływem zmian ciśnienia w klatce piersiowej. Jest to mierzone za pomocą transdukowanej linii inwazyjnej, która znajduje się w obiegu centralnym (CVP).
Kompartment naczyń obwodowych:
jest to w zasadzie wszędzie poza jamą piersiową, znaną również jako średnie ogólnoustrojowe ciśnienie napełniania (MSFP). Ciśnienie to nie jest łatwe do zmierzenia, chociaż próbowano określić jego związek z CVP i pojemnością sercową w miarę wzrostu ciśnienia wewnątrzmacicznego.,
aby możliwy był odpowiedni powrót żylny, kompartment naczyń obwodowych lub MSFP musi być wyższy niż CVC. Podobnie jak w przypadku wszystkich przepływów, między tymi dwoma przedziałami musi istnieć gradient ciśnienia. U pacjenta samoistnie oddychającego cykl wdechowy generuje ujemne ciśnienie wewnątrznaczyniowe, które transponuje ujemne ciśnienie wewnątrznaczyniowe w obrębie centralnych struktur żylnych. Dlatego CVP mierzy się na końcu wydechu, gdy ciśnienie jest równe ciśnieniu atmosferycznemu (0).,
u pacjenta wentylowanego mechanicznie CVP będzie nadal mierzone pod koniec wydechu, jednak padnie ofiarą zastosowanej ilości PEEP. CVP równe zero nie byłoby normalne w tym scenariuszu, ponieważ sama obecność rurki ET wytworzy dodatnie ciśnienie opłucnowe na końcu wydechu.
krew powracająca do prawego przedsionka przemieszcza się bezpośrednio do prawej komory podczas rozkurczu. Oznacza to, że CVP będzie również wpływ oczywiście drożność zaworów, ale także zgodność ścian komór., Podobnie jak w wentylacji mechanicznej z kontrolą ciśnienia, zależność ciśnienia od objętości zależy od zgodności. W badaniu z udziałem zdrowych ochotników, którzy mieli CVP Mierzone przed i po płynnym bolusie, wyniki były pieprzone w całym miejscu.
teraz, gdy przyjmiemy, że normalny CVP może być równy 0, możemy zrozumieć, że patrzymy na gradient dystalny do przepływu. Ciśnienie atmosferyczne na otwartym końcu węża musi być niższe niż ciśnienie proksymalne. To wyjaśnia, dlaczego CVP 8 mmHg sugerowane przez przetrwanie kampanii sepsy nie ma sensu., Jeśli CVP jest równe lub wyższe od MSFP, pojemność minutowa serca wynosi zero.
wzrost CVP powinien być postrzegany jako stan patologiczny i może mieć wiele negatywnych skutków. Rozważmy kilka z nich:
zmniejszony przepływ mikrokrążenia
ponieważ tętnice stopniowo tracą ciśnienie i stają się naczyniami włosowatymi, przepływ mikrokrążenia jest uważany za układ niskiego ciśnienia. Oznacza to, że przepływ jest głównie regulowany przez ciśnienie żylne. Jeśli CVP jest podwyższone, a pacjent nadal utrzymuje odpowiednią pojemność minutową serca, możemy podejrzewać, że MSFP również jest podwyższone., Oznacza to zwiększoną odporność na mikrokrążenie. Postuluje się, że mikroprzepływ jest pod większym wpływem zatoru żylnego niż średniego ciśnienia tętniczego.
zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych
gdy ściany komór są rozdęte, uwalniane są peptydy natriuretyczne, które rozkładają glikokaliksy ścian śródbłonka naczyń. Zwiększa to przepuszczalność i zwiększa obrzęk.
uszkodzenie nerek
wysokie CVP jest przenoszone do tyłu i może powodować przekrwienie żył. Zwiększa to ciśnienie podkapsułkowe nerek i zmniejsza GFR., Może to również stworzyć zwiększoną odporność na wewnątrznaczyniowe gromadzenie lymphatics i zmniejszenie przepływu limfatycznego.
chociaż żadna z tych informacji nie pochodzi z moich własnych eksperymentów w piwnicy z moim młodszym bratem, moim celem było spróbowanie rozbić je w prostym i strawnym formacie, aby dostawcy mogli zapoznać się i zrozumieć, dlaczego CVP może być zerowe z całkowicie akceptowalną wydajnością serca.
Wszystkie zdjęcia pochodzą z IV edycji książki Paula Marino.
Recenzja #1:
Dziękujemy za wyzwanie nam tymi ciekawymi koncepcjami!, Kluczową kwestią jest tutaj uznanie, że wartości CVP jako transmitowane przez typowy monitor transportowy mogą nie opowiedzieć nam całej historii. Jak powiedziałby fizyk – a nawet nasz przyjazny hydraulik z sąsiedztwa-woda (i krew) przepływa od wysokiego ciśnienia do niskiego. W związku z tym niskie wartości CVP (w tym CVP = 0) mogą być nadal związane z odpowiednią wydajnością sercową, jeśli odpowiednie są Ciśnienia w górę i w dół. Podobnie, wysokie wartości CVP nie gwarantują odpowiedniej pojemności minutowej serca, a nasze wysiłki na rzecz zwiększenia CVP mogą „wypalić się” i spowodować efekty, które faktycznie hamują przepływ.,
teraz rzućmy wyzwanie Tylerowi! (Tyler zajmie się nimi w swoim następnym artykule na blogu i podcast) – stay Tuned!!
Po pierwsze, czy możesz wypełnić brakujący element układanki: serce? Jak ciśnienie przedsionkowe i prawej komory wpływa na równanie? Czy możemy mieć ujemne CVP i nadal obserwować odpowiednią pojemność serca? A jak krzywa Frank-Starling pasuje do tej dyskusji?
Po drugie, czy różne monitory inaczej obliczają wyświetloną wartość CVP? Czy istnieją pewne scenariusze kliniczne, w których wyświetlana wartość CVP jest myląca?,
i wreszcie, czy możesz podać nam jakieś ogólne zasady, które pomogą nam negocjować te burzliwe wody jako klinicystów? Nigdy nie mierzyłem ogólnoustrojowego ciśnienia kapilarnego, a nawet obwodowego ciśnienia żylnego naczyń, ale może powinienem zacząć podłączać kroplówkę przedkubitalną do przetwornika CVP, aby zobaczyć, co dostanę?!? Czy powinniśmy spróbować małego bolusa z płynem, spojrzeć na reakcję CVP, a następnie ponownie ocenić stan kliniczny naszych pacjentów, aby znaleźć „optymalny” CVP? A jakie urządzenia wyglądają obiecująco, aby pomóc nam zidentyfikować optymalne CVP dla naszych pacjentów? Oksymetria tkankowa? Ultrasonograficzny pomiar objętości udaru?, Nieinwazyjny pomiar mocy serca za pomocą kapnometrii?
Jeśli możesz odpowiedzieć na te pytania, otrzymasz koszyk Critical care apple…
dr Dan Davis, MD
Leave a Reply