Mentre questa domanda sembra dividere i capelli, in realtà è un’interessante sezione trasversale di credenze. Per affermare un CVP normale è 0-5 mmHg si deve credere che un paziente che respira spontaneamente può avere una gittata cardiaca perfettamente accettabile con un CVP di 0. Il che significherebbe anche credere che un CVP non debba essere superiore a zero per fornire un precarico adeguato.
Diamo un’occhiata a due diverse pressioni con cui dobbiamo familiarizzare per interpretare correttamente i dati.,
Compartimento venoso centrale:
Questa è la vascolarizzazione venosa che è contenuta all’interno del torace e quindi sarà influenzata dai cambiamenti nella pressione toracica. Questo viene misurato con una linea invasiva trasdotta che si trova nella circolazione centrale (CVP).
Compartimento vascolare periferico:
Questo è fondamentalmente ovunque tranne la cavità toracica, nota anche come pressione di riempimento sistemica media (MSFP). Questa pressione non è facilmente misurata, anche se i tentativi sono stati fatti tracciando la sua relazione con CVP e gittata cardiaca come pressione intratoracica è aumentata.,
Affinché sia possibile un adeguato ritorno venoso, il compartimento vascolare periferico o MSFP deve essere superiore al CVC. Come con tutto il flusso ci deve essere un gradiente di pressione tra questi due compartimenti. In un paziente che respira spontaneamente, il ciclo inspiratorio genererà una pressione intratoracica negativa che trasporrà una pressione intravascolare negativa all’interno delle strutture venose centrali. Questo è il motivo per cui un CVP viene misurato alla fine dell’espirazione quando la pressione è uguale alla pressione atmosferica (0).,
In un paziente ventilato meccanicamente il CVP sarà comunque misurato alla fine dell’espirazione, tuttavia cadrà vittima della quantità di PEEP applicata. Un CVP di zero non sarebbe normale in questo scenario perché la semplice presenza di un tubo ET genererà una pressione pleurica positiva alla fine dell’espirazione.
Il sangue che ritorna all’atrio destro viaggerà direttamente al ventricolo destro durante la diastole. Ciò significa che il CVP sarà anche influenzato ovviamente dalla pervietà delle valvole, ma anche dalla conformità delle pareti ventricolari., Proprio come nella ventilazione meccanica di controllo della pressione, la relazione pressione-volume dipende dalla conformità. In uno studio con volontari sani che avevano un CVP misurato prima e dopo un bolo fluido, i risultati sono stati pepati in tutto il luogo.
Quindi ora che accettiamo che un CVP normale può essere 0, possiamo capire che stiamo guardando il gradiente distale per fluire. La pressione atmosferica all’estremità aperta di un tubo deve essere inferiore alla pressione prossimale. Questo spiega perché un CVP di 8 mmHg suggerito dalla campagna di sepsi sopravvissuta non ha senso., Se CVP è uguale o superiore a MSFP, la gittata cardiaca è zero.
Un aumento della CVP dovrebbe essere visto come una condizione patologica e può avere molteplici effetti negativi. Consideriamo alcuni di questi:
Diminuzione del flusso micro-circolatorio
Poiché le arteriole perdono gradualmente pressione e diventano capillari, il flusso micro-circolatorio è considerato un sistema a bassa pressione. Ciò significa che il flusso è principalmente regolato dalla pressione venosa. Se un CVP è elevato e il paziente mantiene ancora un’adeguata gittata cardiaca, possiamo sospettare che anche l’MSFP sia elevato., Ciò significa una maggiore resistenza alla microcircolazione. Si postula che il micro flusso sia influenzato più dalla congestione venosa che dalla pressione arteriosa media.
Aumento della permeabilità capillare
Quando le pareti ventricolari sono dilatate, vengono rilasciati peptidi natriuretici che scompongono il glicocalice delle pareti endoteliali dei vasi. Questo aumenta la permeabilità e aumenta l’edema.
Danno renale
Un CVP elevato viene trasmesso all’indietro e può causare congestione venosa. Questo aumenta la pressione subcapsulare renale e diminuisce GFR., Questo può anche creare una maggiore resistenza ai linfatici di raccolta intra-renale e diminuire il flusso linfatico.
Mentre nessuna di queste informazioni proviene dai miei esperimenti nel seminterrato con mio fratello minore, era il mio obiettivo cercare di scomporlo in un formato semplice e digeribile per i fornitori di acquisire familiarità e capire perché il CVP può essere zero con gittata cardiaca perfettamente accettabile.
Tutte le foto sono tratte dalla 4a edizione del Libro ICU di Paolo Marino.
Peer Review #1:
Grazie per averci sfidato con questi concetti interessanti!, L’asporto chiave qui è il riconoscimento che i valori CVP come trasdotti da un tipico monitor di trasporto potrebbero non dirci l’intera storia. Come un fisico – o anche il nostro amichevole idraulico di quartiere-ti direbbe, l’acqua (e il sangue) scorre dall’alta pressione al basso. Pertanto, bassi valori di CVP (incluso CVP = 0) possono ancora essere associati a un’adeguata gittata cardiaca se le pressioni a monte e a valle sono appropriate. Allo stesso modo, alti valori di CVP non garantiscono un’adeguata gittata cardiaca, e i nostri sforzi per aumentare la CVP possono “ritorcersi contro” e provocare effetti che effettivamente inibiscono il flusso.,
Ora, sfidiamo Tyler un po’! (Tyler affronterà questi nel suo prossimo articolo sul blog e podcast) – Restate sintonizzati!!
In primo luogo, si può riempire il pezzo mancante del puzzle: il cuore? In che modo le pressioni atriali e ventricolari giuste influenzano l’equazione? Potremmo anche avere un CVP negativo e osservare ancora un’adeguata gittata cardiaca? E come si inserisce la curva di Frank-Starling in questa discussione?
In secondo luogo, i monitor diversi calcolano il valore CVP visualizzato in modo diverso? Ci sono alcuni scenari clinici in cui il valore CVP visualizzato è fuorviante?,
E infine, puoi darci alcune regole generali per aiutarci a negoziare queste acque tempestose come medici? Non ho mai misurato la pressione capillare sistemica o anche le pressioni venose vascolari periferiche, ma forse dovrei iniziare a collegare la mia flebo antecubitale al trasduttore CVP per vedere cosa ottengo?!? Dovremmo provare un piccolo bolo fluido, guardare la reazione CVP e poi rivalutare lo stato clinico dei nostri pazienti per trovare il CVP “ottimale”? E quali dispositivi sembrano promettenti per aiutarci a identificare il CVP ottimale per i nostri pazienti? Ossimetria tissutale? Misurazione ultrasonografica del volume della corsa?, Misurazione non invasiva della gittata cardiaca mediante capnometria?
Se è possibile rispondere a queste domande, si upend il critical care apple cart…per maggiori informazioni:
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