bár ez a kérdés úgy tűnik, hogy szőrszálakat hasít, valójában a hiedelmek érdekes keresztmetszete. A normál CVP 0-5 Hgmm-es állapotának megállapításához el kell hinni, hogy a spontán lélegző betegnek tökéletesen elfogadható szívteljesítménye lehet 0 CVP-vel. Ami azt is jelenti, hogy úgy gondolja, hogy a CVP-nek nem kell nullánál magasabbnak lennie a megfelelő előterhelés biztosításához.
vessünk egy pillantást két különböző nyomásra, amelyekkel meg kell ismerkednünk az adatok megfelelő értelmezéséhez.,
központi vénás rekesz:
Ez a vénás érrendszer, amelyet a mellkas tartalmaz, és így befolyásolja a mellkasi nyomás változása. Ezt egy átalakított invazív vonallal mérik, amely a központi keringésben (CVP) helyezkedik el.
perifériás vaszkuláris rekesz:
Ez alapvetően mindenhol, de a mellüreg, más néven Az átlagos szisztémás töltési nyomás (MSFP). Ezt a nyomást nem könnyű mérni, bár kísérleteket tettek a CVP-hez és a szívteljesítményhez való viszonyának megtervezésével, mivel az intrathoracikus nyomás növekszik.,
ahhoz, hogy megfelelő vénás visszatérés lehetséges legyen, a perifériás vaszkuláris rekesznek vagy az MSFP-nek magasabbnak kell lennie, mint a CVC-nek. Mint minden áramlásnál, a két rekesz között nyomásgradiensnek kell lennie. Spontán légzés esetén a belégzési ciklus negatív intrathoracikus nyomást eredményez, amely negatív intravaszkuláris nyomást eredményez a központi vénás struktúrákon belül. Ezért mérik a CVP-t a kilégzés végén, amikor a nyomás megegyezik a légköri nyomással (0).,
mechanikusan szellőztetett beteg esetén a CVP-t még mindig a kilégzés végén kell mérni, azonban az alkalmazott PEEP mennyiségének áldozatává válik. A nulla CVP nem lenne normális ebben a forgatókönyvben, mert az ET cső puszta jelenléte pozitív pleurális nyomást eredményez a kilégzés végén.
A jobb pitvarba visszatérő vér közvetlenül a jobb kamrába kerül a diasztolé alatt. Ez azt jelenti, hogy a CVP-t nyilvánvalóan befolyásolja a szelepek átjárhatósága, de a kamrai falak megfelelősége is., Csakúgy, mint a nyomásszabályozás mechanikus szellőzés, a nyomás a térfogat kapcsolat függ megfelelés. Egy olyan egészséges önkéntesekkel végzett vizsgálatban, akiknek CVP-je volt a folyadék bolus előtt és után mérve, az eredményeket az egész helyen borsozták.
tehát most, hogy elfogadjuk, hogy egy normál CVP lehet 0, megérthetjük, hogy a disztális gradienst nézzük. A tömlő nyitott végén lévő légköri nyomásnak alacsonyabbnak kell lennie, mint a proximális nyomás. Ez megmagyarázza, hogy a túlélő szepszis kampány által javasolt 8 Hgmm-es CVP-nek miért nincs értelme., Ha a CVP egyenlő vagy magasabb, mint az MSFP, a szív kimenet nulla.
a CVP emelkedését kóros állapotnak kell tekinteni, és több negatív hatással is járhat. Vegyünk néhány ilyen:
csökkent mikro-keringési áramlás
mivel az arteriolák fokozatosan elveszítik a nyomást, kapillárisokká válnak, a mikro-keringési áramlást alacsony nyomású rendszernek tekintik. Ez azt jelenti, hogy az áramlást leginkább a vénás nyomás szabályozza. Ha a CVP emelkedett, és a beteg továbbra is fenntartja a megfelelő szívteljesítményt, gyaníthatjuk, hogy az MSFP is emelkedett., Ez fokozott ellenállást jelent a mikro-keringéshez. Feltételezik, hogy a mikroáramlást jobban befolyásolja a vénás torlódás, mint az átlagos artériás nyomás.
megnövekedett kapilláris permeabilitás
mivel a kamrai falak tágulnak, a natriuretikus peptidek felszabadulnak, amelyek lebontják az edények endothel falainak glikokalixát. Ez növeli a permeabilitást, növeli az ödémát.
vesekárosodás
a magas CVP visszafelé terjed, és vénás torlódást okozhat. Ez növeli a vese subcapsularis nyomását és csökkenti a GFR-t., Ez fokozott rezisztenciát teremthet a vesén belüli gyűjtő limfatikumokkal szemben, és csökkentheti a nyirokáramlást.
bár ezen információk egyike sem a saját kísérleteimből származik az alagsorban a fiatalabb testvéremmel, az volt a célom, hogy egyszerű és emészthető formátumban megpróbáljam lebontani, hogy a szolgáltatók megismerjék és megértsék, miért lehet a CVP nulla tökéletesen elfogadható szív kimenettel.
az összes fotó Paul Marino ICU könyvének 4. kiadásából származik.
Peer Review #1:
Köszönjük, hogy kihívott minket ezekkel az érdekes fogalmakkal!, A legfontosabb elvihető itt az a felismerés, hogy a CVP értékek által átalakított tipikus közlekedési monitor nem mondja el nekünk az egész történetet. Fizikusként – vagy akár baráti szomszédságunk vízvezeték-szerelőjeként-elmondaná, hogy a víz (és a vér) a magas nyomástól az alacsonyig áramlik. Így az alacsony CVP értékek (beleértve a CVP = 0 értéket is) továbbra is megfelelő szívteljesítménnyel járhatnak, ha az upstream és a downstream nyomás megfelelő. Hasonlóképpen, a magas CVP értékek nem garantálják a megfelelő szívteljesítményt, és a CVP növelésére tett erőfeszítéseink “visszaüthetnek”, és olyan hatásokat eredményezhetnek, amelyek ténylegesen gátolják az áramlást.,
most, nézzük kihívás Tyler egy kicsit! (Tyler a következő blogcikkében és podcastjában foglalkozik ezekkel) – Maradjanak velünk!!
először töltse ki a hiányzó puzzle darabot:a szív? Hogyan befolyásolják a pitvari és a jobb kamrai nyomás az egyenletet? Lehet-e egyáltalán negatív CVP-NK, és még mindig megfigyelhetjük a megfelelő szívteljesítményt? És hogyan illeszkedik a Frank-Starling görbe ebbe a vitába?
másodszor, a különböző monitorok eltérő módon számítják ki a megjelenített CVP értéket? Vannak bizonyos klinikai forgatókönyvek, ahol a megjelenített CVP érték félrevezető?,
és végül, tud adni nekünk néhány általános szabályt, hogy segítsen nekünk tárgyalni ezeket a viharos vizeket, mint klinikusok? Még soha nem mértem a szisztémás kapilláris nyomást vagy akár a perifériás érrendszeri vénás nyomást, de talán el kellene kezdenem csatlakoztatni az antecubital I. V.-t a CVP transzduktorhoz, hogy megnézzem, mit kapok?!? Kipróbáljunk egy kis folyadék bolust, nézzük meg a CVP reakciót, majd újraértékeljük betegeink klinikai állapotát, hogy megtaláljuk az “optimális” CVP-t? Milyen eszközök ígéretesnek tűnnek, amelyek segítenek azonosítani a betegek optimális CVP-jét? Szövet oximetria? Ultrahangos stroke térfogatmérés?, Nem invazív szív kimeneti mérés kapnometria segítségével?
Ha meg tudja válaszolni ezeket a kérdéseket, akkor upend a critical care apple cart…
Dr. Dan Davis, MD
Leave a Reply