症例固有の鑑別診断の開発

この章は、モバイルデバイスでの表示を容易にするために、編集者の許可を得て、緊急医学事務員入門書、2008年9

あなたの医学部の訓練でこの時間までに、あなたは可能な診断のリストが生成され、最終的な診断が識別されるまでに、または除外される鑑別診断の伝統的な概念に精通している必要があります。, 医学の他の分野と同様に、鑑別診断リストを開発することは、緊急患者のケアに不可欠であるが、緊急医療における鑑別診断を開発するプロセスは

救急医療では、可能性のある診断に焦点を当てるだけでなく、遅れたり逃したりすると患者を危険にさらす可能性のある生命を脅かす診断やその他の問題についても考えなければなりません。

従来のモデルでは、患者の徴候および症状は、問題リスト（例えば、頭痛、胸痛、背中の痛み）に分類される。, 鑑別診断は、患者の問題リストから生成されます。 救急医療では、可能性のある診断に焦点を当てるだけでなく、遅れたり逃したりすると患者を危険にさらす可能性のある生命を脅かす診断やその他の問題についても考えなければなりません。 いうことは一切ございませんの最終診断、もしくは除く生命を脅かす恐れのある条件です。

医療意思決定

医療意思決定プロセスでは、いくつかの認知戦略が使用されています。, これらの戦略には、仮説、アルゴリズム、パターン認識、ルールアウト-ワーストケースシナリオ、網羅的、およびイベント駆動戦略が含まれます。 これらの戦略のそれぞれには長所と短所があります。 エラーを回避するには、臨床医が使用している戦略と、特定の戦略の制限を理解することが役立ちます。

Hypotheticodeductive Decisionmaking

Hypotheticodeductiveは最も一般的な意思決定の戦略です。 一連の推論に基づいて予備診断が行われる。, この作戦は特定の容疑者についての糸口を集める昔ながらの探偵のようほとんどである。 働く診断は新しいデータが発見されると同時にテストされ、精製される。 この仮説を検証し検証することが重要です。 矛盾した情報が収集されるにつれてコースを変更する失敗は、早期閉鎖のために誤診につながる可能性があります。 Hypotheticodeductive方法の利点は、それが柔軟であるということです。

ケーススタディ

45歳の男性は、冬の間に頭痛や吐き気を訴えます。, 彼の苦情は昨日始まり、午前中に悪化し、一日を通して改善するように見えます。 医療探偵として、一酸化炭素毒性を考慮せず、彼の苦情を非特異的な病気に帰すると、重大な診断を逃すでしょう。

アルゴリズム的意思決定

アルゴリズム的方法では、意思決定プロセスを簡素化するために一連のステップが実行されます。 例としては、胸痛経路または肺塞栓症の診断アルゴリズムがあります。, このタイプのモデルは教え易く、ある特定の患者のための心配を改善できる;但し、algo-rithmは頻繁にすべての状態をカバーするには余りにも柔軟性がない。 のサイズ-すべてのアプローチの患者さんであれば問題、患者の発表が合わない、アルゴリズムです。

優れた臨床医は、早期閉鎖の概念に留意する必要があります。

パターン認識

パターン認識では、一連の徴候および症状が既知のグループ化にまとめられます。 パターン認識を利用して味付けの臨床医との広範な臨床経験です。, パターン認識は、医師が矛盾するデータにもかかわらず、元の診断に固執し続ける早期閉鎖とアンカリングバイアスの対象となります。 アンカリングバイアスとは、意思決定プロセス中にあまりにも大きく依存する傾向、または情報の一部に”アンカー”する傾向を指します。 失敗を新しいデータとして知られる確認いバイアスが存在します。 確認バイアスは、閉じた心と比較することができます。, 意思決定のこのパターンは、矛盾した情報の関連性を無視または過小評価しながら、自分の信念を確認または支持する事実に重みや価値を加える傾向

ルールアウト-ワーストケース-シナリオ

ルールアウト-ワーストケース-シナリオ法は、可能性のある診断に焦点を当てるのではなく、特定の臨床プレゼンテーションのための生命を脅かす診断を排除するように設計されています。 このスタイルは、時には、大規模な作業とリソースの過度の使用につながる可能性があります。, それは壊滅的な結果につながる可能性が最も低いので、-tenの経験の少ない臨床医は、この方法を使用しています。 しかし、あまり一般的でない重大でない疾患の診断は、ルールアウト最悪の場合のシナリオ法を使用すると、しばしば遅れたり、完全に見逃されたりする。

ケーススタディ

外傷性の右脇腹の痛みで救急部に提示する71歳の男性を考えてみましょう。 このプレゼンテーションで考慮すべき最も重要な条件は、腹部大動脈瘤です。, 患者は腎臓結石を有する可能性がはるかに高いかもしれないが、あなたの差動で腹部大動脈瘤を考慮しないと、逃した場合に潜在的に壊滅的な結果

網羅的な意思決定

網羅的な方法では、すべての可能なデータが無差別なパターンで収集され、ソートされます。 この方法はまた、過度の作業につながる可能性があり、非常に時間がかかります-典型的な”ショットガンアプローチ。,”

イベント駆動型の意思決定

イベント駆動型の意思決定では、臨床医は臨床シナリオに応答し、根本的な原因に関して限られた思考で症状 介入が行われ、状況が再評価される。 臨床医は、治療に対する応答に基づいて時々診断に戻ることができる。 この戦略は、急性呼吸不全のような重症患者によく使用されます。 イベント駆動型戦略は、多くの場合、ルールアウト-ワーストケース-シナリオ方式と組み合わされます。, イベント駆動型の方法は、救急部の環境に特に適していますが、積極的ではなくリアクティブになる傾向があります。

良性の状態を正しく診断するよりも、差から生命を脅かす状態を排除することが重要です

意思決定を機能させる

潜在的な生命を脅かすプレゼンテーションを排除することは、緊急医療における最優先事項です。, 鑑別から生命を脅かす状態を排除することは、良性の状態の正しい診断を行うよりも重要であり、付随する症例を参照してください。 重要な点は、特定の病気、状態、または傷害が考慮されない場合、遅かれ早かれそれが見逃される可能性があるということです。

優れた臨床医は、早期閉鎖の概念に留意する必要があります。 これは、患者の遭遇の初期段階で誤った診断が行われた場合に発生します。, これらのケースでは、鑑別診断は狭すぎる、と医療提供者は、患者の提示苦情を説明することができる他の可能性を考慮することができません。 その結果、誤った診断が追求され、真の根底にある状態が見逃される可能性があります。 開いた心および広い差動を保ちなさい。 新しい情報が得られると同時に、または患者の状態が変われば、相違は再評価され、調節されるべきです。 新しいデータが主要な診断をサポートしていない場合は、他の条件を考慮する必要があります。, 早期閉鎖および鑑別診断を継続的に再評価することができないと、壊滅的な結果につながる可能性があります。

鑑別診断を作成する際には、診断の可能性が高いすべてと、生命を脅かす可能性のあるすべての状態を含むリストを作成することが非常に重 “あなたは考えていない診断をすることはできません。”あなたが特定の診断を考えていない場合は、さらに一歩を踏み出し、あなたはそれを見逃すでしょう。 の事例本章の記述などの例です。,

それでは、どのように鑑別診断を構築し始めますか？ 限られた臨床経験を持つジュニア学習者として、良い差分は、より多くの場合、あなたの臨床経験から医学知識と少ないの資金から引き出されます。 このため、救急医療は多くの点でcom-plaint主導の専門であるため、日常的に遭遇する主訴の一般的な原因と潜在的に深刻な原因の両方をレビューすること 医学知識の強固な資金であなたのローテーションを開始すると、初日からより詳細な差異を開発することができます。,

最後に、救急医療における鑑別診断を開発することは、様々な意思決定スキルを組み込んだ積極的なプロセスです。 データ収集、仮説検定、および治療はしばしば同時に行われます。 臨床医には特に注意が必要な早期閉鎖に合うエラーになります。 あなたの鑑別診断を通して開発し、働くことの本当の芸術は頻繁に生命にかかわる条件を除外し、正しく本当らしい条件を診断することのバランス 覚えているというわけではありません診断の緊急部とする。, 症例固有の差異を開発することの重要性は、症例の評価が診断テストと管理に大きな影響を与えることです。

推奨読書

• サンドゥH、カーペンターc、フリーマンK、ら。 臨床的意思決定：認知推論のブラックボックスを開く。 アン-エメラルド-メッド 2006;48:713–719.
  • この記事では、意思決定プロセスと意思決定に使用されるさまざまな認知戦略について説明します。