Ten rozdział został odtworzony z the Emergency Medicine Clerkship Primer, 2008, Rozdział 9, za zgodą redaktora, dla ułatwienia przeglądania na urządzeniach mobilnych.
w tym czasie na szkoleniu medycznym powinieneś zapoznać się z tradycyjną koncepcją diagnozy różnicowej, w której generowana jest lista możliwych diagnoz i wykluczana lub wyłączana do czasu ustalenia ostatecznej diagnozy., Podobnie jak inne dziedziny medycyny, opracowanie listy diagnostyki różnicowej jest niezbędne do opieki nad pacjentami w nagłych wypadkach, ale proces opracowywania diagnozy różnicowej w medycynie ratunkowej jest charakterystyczny.
w medycynie ratunkowej skupiamy się nie tylko na prawdopodobnej diagnozie, ale musimy również myśleć o potencjalnie zagrażających życiu diagnozach lub innych problemach, które mogą zagrozić pacjentowi w przypadku opóźnienia lub pominięcia.
w modelu tradycyjnym objawy podmiotowe i przedmiotowe pacjenta są podzielone na listę problemów (np. ból głowy, ból w klatce piersiowej, ból pleców)., Diagnostyka różnicowa jest generowana na podstawie listy problemów pacjentów. W medycynie ratunkowej skupiamy się nie tylko na prawdopodobnej diagnozie, ale musimy również myśleć o potencjalnie zagrażających życiu diagnozach lub innych problemach, które mogą zagrozić pacjentowi w przypadku opóźnienia lub pominięcia. Możemy nigdy nie postawić ostatecznej diagnozy, ale możemy przynajmniej wykluczyć stany zagrażające życiu.
podejmowanie decyzji medycznych
w procesie podejmowania decyzji medycznych stosuje się kilka strategii poznawczych., Strategie te obejmują hipotetyczną, algorytmiczną, rozpoznawanie wzorców, wykluczanie najgorszego scenariusza, wyczerpujące i oparte na zdarzeniach strategie. Każda z tych strategii ma zalety i wady. Aby uniknąć błędów, klinicyści powinni zrozumieć, jakich strategii używają i jakie są ograniczenia danej strategii.
Hipotetycznodedukcyjne podejmowanie decyzji
Hipotetycznodedukcyjne jest najczęstszą strategią podejmowania decyzji. Wstępna diagnoza jest stawiana na podstawie szeregu wniosków., Ta strategia jest najbardziej jak staromodny detektyw, który zbiera wskazówki dotyczące konkretnego podejrzanego. Diagnoza robocza jest testowana i udoskonalana w miarę odkrywania nowych danych. Ważne jest, aby ta hipoteza została przetestowana i zweryfikowana. Brak zmiany kursu w wyniku zebrania sprzecznych informacji może prowadzić do błędnej diagnozy z powodu przedwczesnego zamknięcia. Zaletą metody hipotetycznejodedukcyjnej jest jej elastyczność.
studium przypadku
45-letni mężczyzna w miesiącach zimowych cierpi na bóle głowy i nudności., Jego skargi zaczęły się wczoraj, a rano pojawiają się gorzej i poprawiają się przez cały dzień. Jako detektyw medyczny, jeśli nie weźmiesz pod uwagę toksyczności tlenku węgla i nie przypisasz jego skarg niespecyficznej chorobie, przegapisz krytyczną diagnozę.
algorytmiczne podejmowanie decyzji
w metodzie algorytmicznej następuje szereg kroków mających na celu uproszczenie procesu decyzyjnego. Przykładem mogą być szlaki bólu w klatce piersiowej lub algorytmy diagnostyczne zatoru płucnego., Ten typ modelu jest łatwy do nauczenia i może poprawić opiekę nad niektórymi pacjentami; jednak algo-rithmy są często zbyt nieelastyczne, aby objąć wszystkie sytuacje. Uniwersalne podejście do pacjentów może prowadzić do problemów, jeśli prezentacja pacjenta nie pasuje do algorytmu.
dobry lekarz musi pamiętać o koncepcji przedwczesnego zamknięcia.
Pattern Recognition
w pattern recognition, szereg objawów są gromadzone razem w znanej grupy. Pattern recognition jest często używany przez doświadczonych lekarzy z dużym doświadczeniem klinicznym., Rozpoznawanie wzorca podlega przedwczesnemu zamknięciu i zakotwiczeniu, w którym lekarze nadal trzymają się pierwotnej diagnozy pomimo sprzecznych danych. Uprzedzenie zakotwiczenia odnosi się do tendencji do zbyt dużego polegania lub „zakotwiczenia” na jednej informacji podczas procesu decyzyjnego. Brak włączenia nowych danych jest znany jako błąd potwierdzenia. Bias potwierdzenia można porównać do zamkniętego umysłu., Ten wzorzec podejmowania decyzji odnosi się do tendencji do dodawania wagi lub wartości faktom, które potwierdzają lub wspierają czyjeś przekonania, ignorując lub zaniżając znaczenie sprzecznych informacji.
Wyklucz-najgorszy-scenariusz
metoda wyklucz-najgorszy-scenariusz ma na celu wyeliminowanie zagrażającej życiu diagnozy dla danej prezentacji klinicznej, a nie skupić się na prawdopodobnej diagnozie. Ten styl może czasami prowadzić do rozległych prac i nadmiernego wykorzystania zasobów., Mniej doświadczeni klinicyści z dziesięciu osób stosują tę metodę, ponieważ jest najmniej prawdopodobne, że doprowadzi ona do katastroficznych wyników. Jednak diagnoza mniej powszechnych i niekrytycznych chorób często będzie opóźniona lub całkowicie pominięta przy użyciu metody wykluczającej najgorszy scenariusz.
studium przypadku
rozważmy 71-letniego mężczyznę, który pojawia się na oddziale ratunkowym z traumatycznym bólem prawej strony. Najważniejszym warunkiem do rozważenia w tej prezentacji jest tętniak aorty brzusznej., Chociaż pacjent może być znacznie bardziej prawdopodobne, aby kamień nerkowy, nieuwzględnienie tętniaka aorty brzusznej w różnicowej może mieć potencjalnie katastrofalne konsekwencje, jeśli pominięte.
wyczerpujące podejmowanie decyzji
w metodzie wyczerpującej wszystkie możliwe dane są gromadzone w sposób nieograniczony, a następnie sortowane. Metoda ta może również prowadzić do nadmiernych prac i jest bardzo czasochłonna—typowe podejście „shot gun”.,”
podejmowanie decyzji w oparciu o zdarzenia
w podejmowaniu decyzji w oparciu o zdarzenia, lekarze reagują na scenariusz kliniczny i leczą objawy z ograniczoną myślą co do przyczyny. Interwencja jest podejmowana, a sytuacja jest ponownie oceniana. Lekarz może czasami wrócić do diagnozy na podstawie odpowiedzi na leczenie. Strategia ta jest często stosowana w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, takich jak w ostrej niewydolności oddechowej. Strategia oparta na zdarzeniach jest często łączona z metodą wykluczania najgorszego scenariusza., Metoda oparta na zdarzeniach jest szczególnie dobrze dostosowana do środowiska służb ratunkowych; jednak wydaje się być raczej reaktywna niż proaktywna.
eliminacja stanów zagrażających życiu z różnicowania jest ważniejsza niż prawidłowa diagnoza stanu łagodnego
wprowadzenie decyzji do pracy
wykluczenie potencjalnych postaci zagrażających życiu jest wysokim priorytetem w medycynie ratunkowej., Eliminacja stanów zagrażających życiu z różnicowania jest ważniejsza niż prawidłowa diagnoza stanu łagodnego, patrz przypadek towarzyszący. Ważne jest to, że jeśli dana choroba, stan lub uraz nie jest brana pod uwagę, prędzej czy później może zostać pominięta.
dobry lekarz musi pamiętać o koncepcji przedwczesnego zamknięcia. Dzieje się tak, gdy błędna diagnoza jest stawiana na wczesnym etapie spotkania pacjenta., W takich przypadkach diagnoza różnicowa jest zbyt wąska, a świadczeniodawca nie bierze pod uwagę innych możliwości, które mogłyby uzasadnić złożenie skargi przez pacjenta. W rezultacie, błędna diagnoza jest prowadzona, a prawdziwy stan podstawowy może zostać pominięty. Miej otwarty umysł i szerokie zróżnicowanie. Po uzyskaniu nowych informacji lub w przypadku zmiany stanu pacjenta należy ponownie ocenić i skorygować różnicę. Jeśli nowe dane nie potwierdzają wiodącej diagnozy, należy wziąć pod uwagę inne warunki., Przedwczesne zamknięcie i brak ciągłej oceny diagnozy różnicowej może prowadzić do katastrofalnych wyników.
tworząc diagnozę różnicową, niezwykle ważne jest stworzenie listy, która zawiera wszystkie prawdopodobne diagnozy, a także wszystkie potencjalnie zagrażające życiu Stany, nawet jeśli są one rzadkie lub mniej prawdopodobne. Jest takie stare powiedzenie: „nie można postawić diagnozy, o której się nie myśli.”Idąc o krok dalej, jeśli nie pomyślisz o konkretnej diagnozie, przegapisz ją. Studia przypadków w tym rozdziale opisują takie przykłady.,
jak zacząć budować diagnozę różnicową? Jako junior uczący się z ograniczonym doświadczeniem klinicznym, dobra różnica jest częściej czerpana z twojego funduszu wiedzy medycznej, a mniej z Twojego doświadczenia klinicznego. Z tego powodu, ponieważ medycyna ratunkowa jest pod wieloma względami specjalnością, pomocne jest sprawdzenie zarówno powszechnych, jak i potencjalnie poważnych przyczyn rutynowo napotykanych głównych skarg. Rozpoczęcie rotacji z solidnym funduszem wiedzy medycznej pozwoli Ci rozwinąć bardziej dogłębne różnice od pierwszego dnia.,
w końcu opracowanie diagnozy różnicowej w medycynie ratunkowej jest aktywnym procesem obejmującym różnorodne umiejętności decyzyjne. Zbieranie danych, testowanie hipotez i leczenie często występują jednocześnie. Lekarze muszą być szczególnie ostrożni, aby uniknąć przedwczesnego zamknięcia przypadków, aby uniknąć błędu. Prawdziwa sztuka rozwoju i pracy poprzez diagnozę różnicową jest często przez równowagę wykluczenia warunków zagrażających życiu i prawidłowo diagnozowania prawdopodobnych warunków. Pamiętaj, że nie każda diagnoza zostanie postawiona w oddziale ratunkowym., Znaczenie opracowania rozróżnienia konkretnego przypadku polega na tym, że ocena przypadku będzie miała głęboki wpływ na badania diagnostyczne i zarządzanie.
Sugerowana lektura
- Sandu H, Carpenter C, Freeman K, et al. Podejmowanie decyzji klinicznych: otwarcie czarnej skrzynki rozumowania poznawczego. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- ten artykuł opisuje proces podejmowania decyzji i różne strategie poznawcze wykorzystywane do podejmowania decyzji.
Leave a Reply