Dit hoofdstuk is overgenomen uit de Emergency Medicine Stageplaats Primer, 2008, hoofdstuk 9, met toestemming van de redacteur, voor het gemak van het bekijken op mobiele apparaten.
tegen deze tijd in uw medische opleiding, moet u bekend zijn met het traditionele concept van een differentiële diagnose waarin een lijst van mogelijke diagnoses wordt gegenereerd en uitgesloten in of uit totdat een definitieve diagnose is vastgesteld., Net als andere gebieden van de geneeskunde, is het ontwikkelen van een differentiële diagnoselijst essentieel voor de zorg van spoedeisende patiënten, maar het proces van het ontwikkelen van een differentiële diagnose in de spoedeisende geneeskunde is onderscheidend.
in de spoedeisende geneeskunde richten we ons niet alleen op de waarschijnlijke diagnose, maar moeten we ook nadenken over de mogelijk levensbedreigende diagnoses of andere problemen die de patiënt in gevaar kunnen brengen als deze wordt vertraagd of gemist.
in het traditionele model worden de klachten en symptomen van de patiënt gecategoriseerd in een probleemlijst (bijv. hoofdpijn, pijn op de borst, rugpijn)., De differentiële diagnose wordt gegenereerd uit de probleemlijst van de patiënten. In de spoedeisende geneeskunde, richten we ons niet alleen op de waarschijnlijke diagnose, maar moeten we ook denken aan de potentieel levensbedreigende diagnoses of andere problemen die de patiënt in gevaar kunnen brengen als vertraagd of gemist. We kunnen misschien nooit de definitieve diagnose stellen, maar we kunnen op zijn minst levensbedreigende aandoeningen uitsluiten.
medische besluitvorming
verschillende cognitieve strategieën worden gebruikt in het medische besluitvormingsproces., Deze strategieën omvatten hypotheticodeductive, algoritmische, patroonherkenning, uit te sluiten-worst-case scenario, uitputtend, en event driven strategieën. Elk van deze strategieën heeft voor-en nadelen. Om fouten te voorkomen, is het nuttig voor artsen om te begrijpen welke strategieën ze gebruiken en wat de beperkingen zijn van de specifieke strategie.
Hypotheticodeductive besluitvorming
Hypotheticodeductive is de meest voorkomende besluitvormingsstrategie. Een voorlopige diagnose wordt gesteld op basis van een reeks gevolgtrekkingen., Deze strategie is het meest als de ouderwetse detective die aanwijzingen verzamelt over een bepaalde verdachte. De werkdiagnose wordt getest en verfijnd naarmate nieuwe gegevens worden ontdekt. Het is belangrijk dat deze hypothese wordt getest en geverifieerd. Het niet veranderen van koers als tegenstrijdige informatie wordt verzameld kan leiden tot een verkeerde diagnose als gevolg van voortijdige sluiting. Een voordeel van de hypotheticodeducatieve methode is dat het flexibel is.
Case Study
een 45-jarige man heeft in de wintermaanden last van hoofdpijn en misselijkheid., Zijn klachten begonnen gisteren, en lijken erger in de ochtend en verbeteren gedurende de dag. Als een medische detective, als je geen koolmonoxidetoxiciteit overweegt en zijn klachten toeschrijft aan een niet-specifieke ziekte, zul je een kritische diagnose missen.
algoritmische besluitvorming
in de algoritmische methode wordt een reeks stappen gevolgd om het besluitvormingsproces te vereenvoudigen. Een voorbeeld zou de wegen van de pijn op de borst of diagnostische algoritmen van de longembolie kunnen zijn., Dit type model is gemakkelijk te onderwijzen en kan de zorg voor bepaalde patiënten verbeteren; echter, algo-ritmes zijn vaak te inflexibel om alle situaties te dekken. De one-size-fits-all benadering van patiënten kan leiden tot problemen als een patiëntpresentatie niet past bij het algoritme.
een goede arts moet rekening houden met het concept van vroegtijdige sluiting.
patroonherkenning
bij patroonherkenning worden een reeks tekenen en symptomen samengevoegd tot een bekende groep. Patroonherkenning wordt vaak gebruikt door ervaren clinici met uitgebreide klinische ervaring., Patroonherkenning is onderhevig aan voortijdige sluiting en verankering bias, waarbij artsen blijven vasthouden aan de oorspronkelijke diagnose ondanks tegenstrijdige gegevens. Ankerbias verwijst naar de neiging om te veel te vertrouwen of te “verankeren” op één stuk informatie tijdens het beslissingsproces. Het niet opnemen van nieuwe gegevens staat bekend als bevestigingsvooroordeel. Bevestiging bias kan worden vergeleken met gesloten-mindedness., Dit patroon van besluitvorming verwijst naar de neiging om gewicht of waarde toe te voegen aan feiten die iemands overtuigingen bevestigen of ondersteunen, terwijl het negeren of onderschatten van de relevantie van tegenstrijdige informatie.
Rule-Out-Worst-Case Scenario
De rule-out-worst-case-scenario methode is ontworpen om de levensbedreigende diagnose voor een bepaalde klinische presentatie te elimineren in plaats van zich te concentreren op de waarschijnlijke diagnose. Deze stijl kan soms leiden tot uitgebreide workups en overmatig gebruik van middelen., Minder ervaren artsen van tien gebruiken deze methode omdat het minst waarschijnlijk tot catastrofale resultaten leidt. Nochtans, zal de diagnose van minder gemeenschappelijke en niet-kritische ziekten vaak worden vertraagd of volledig gemist wanneer het gebruiken van de regel-uit-worst-case-scenario methode.
Case Study
beschouw een 71-jarige man die zich presenteert aan de spoedeisende hulp met een traumatische pijn in de rechterflank. De belangrijkste voorwaarde om in deze presentatie te overwegen is een abdominaal aorta-aneurysma., Hoewel de patiënt veel waarschijnlijker een niersteen kan hebben, kan het nalaten om abdominaal aorta aneurysma in uw differentieel te overwegen potentieel catastrofale gevolgen hebben indien gemist.
exhaustieve besluitvorming
in de exhaustieve methode worden alle mogelijke gegevens in een willekeurig patroon verzameld en vervolgens gesorteerd. Deze methode kan ook leiden tot overmatige workups en is zeer tijdrovend-de typische “shot gun aanpak.,”
Event-Driven besluitvorming
in event-driven besluitvorming reageren artsen op het klinische scenario en behandelen ze de symptomen met beperkte gedachte over de onderliggende oorzaak. Er wordt ingegrepen en de situatie wordt opnieuw beoordeeld. De arts kan soms terug in de diagnose op basis van de respons op de therapie. Deze strategie wordt vaak gebruikt voor een kritisch zieke patiënt zoals een bij acute respiratoire mislukking. De event-driven strategie wordt vaak gecombineerd met de regel-uit-worst-case-scenario methode., De event-driven methode is bijzonder geschikt voor de omgeving van de spoedeisende hulp; echter, het heeft de neiging om reactief in plaats van proactief.
het elimineren van levensbedreigende aandoeningen uit het verschil is belangrijker dan het stellen van de juiste diagnose van een goedaardige aandoening
de besluitvorming aan het werk zetten
het uitsluiten van mogelijke levensbedreigende aandoeningen is een hoge prioriteit in de spoedeisende geneeskunde., Het elimineren van levensbedreigende aandoeningen uit het differentieel is belangrijker dan het maken van de juiste diagnose van een goedaardige aandoening, zie het begeleidende geval. Het belangrijke punt is dat als een bepaalde ziekte, aandoening of letsel niet wordt overwogen, vroeg of laat het kan worden gemist.
een goede arts moet rekening houden met het concept van vroegtijdige sluiting. Dit gebeurt wanneer een onjuiste diagnose wordt gesteld in een vroeg stadium van de patiënt ontmoeting., In deze gevallen, de differentiële diagnose is te smal, en de zorgverlener niet in slaagt om andere mogelijkheden die verantwoordelijk kunnen zijn voor de patiënt presenteren klacht te overwegen. Als gevolg daarvan wordt een onjuiste diagnose nagestreefd, en de ware onderliggende aandoening kan worden gemist. Houd een open geest en een breed verschil. Naarmate nieuwe informatie wordt verkregen, of als de toestand van de patiënt verandert, moet het verschil opnieuw worden beoordeeld en aangepast. Als de nieuwe gegevens de leidende diagnose niet ondersteunen, moeten andere voorwaarden worden overwogen., Voortijdige sluiting en het niet voortdurend opnieuw beoordelen van de differentiële diagnose kan leiden tot catastrofale resultaten.
bij het maken van een differentiële diagnose is het uiterst belangrijk om een lijst te maken met alle waarschijnlijke diagnoses en alle potentieel levensbedreigende aandoeningen, zelfs als deze ongewoon of minder waarschijnlijk zijn. Er is een oud gezegde: “Je kunt geen diagnose stellen waar je niet aan denkt.”Nog een stap verder, als je niet aan een bepaalde diagnose denkt, zul je die missen. De casestudy ‘ s in dit hoofdstuk beschrijven dergelijke voorbeelden.,
dus hoe begin je met het opbouwen van een differentiële diagnose? Als een junior leerling met beperkte klinische ervaring, wordt een goed verschil vaker getrokken uit uw fonds van medische kennis en minder uit uw klinische ervaring. Om deze reden, omdat spoedeisende geneeskunde in veel opzichten een com-plaint-gedreven specialiteit is, is het nuttig om zowel gemeenschappelijke als potentieel ernstige oorzaken van routinematig ondervonden hoofdklachten te beoordelen. Het starten van uw rotatie met een solide fonds van medische kennis zal u toelaten om meer diepgaande verschillen vanaf dag één te ontwikkelen.,
Uiteindelijk is het ontwikkelen van een differentiële diagnose in de spoedeisende geneeskunde een actief proces dat een verscheidenheid aan besluitvormingsvaardigheden omvat. Het verzamelen van gegevens, het testen van hypothesen en de behandeling komen vaak gelijktijdig voor. Artsen moeten bijzonder voorzichtig zijn om vroegtijdige sluiting van gevallen te voorkomen om fouten te voorkomen. De ware kunst van het ontwikkelen en werken door middel van uw differentiële diagnose wordt vaak gemaakt door de balans van het uitsluiten van de levensbedreigende Voorwaarden en het correct diagnosticeren van de waarschijnlijke voorwaarden. Vergeet niet dat niet elke diagnose zal worden gemaakt in de spoedeisende hulp., Het belang van het ontwikkelen van een case-specific differentieel is dat uw beoordeling van de zaak een diepgaande impact zal hebben op uw diagnostische testen en management.
voorgestelde lezing
- Sandu h, Carpenter C, Freeman K, et al. Klinische besluitvorming: het openen van de zwarte doos van cognitief redeneren. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- Dit artikel beschrijft het besluitvormingsproces en de verschillende cognitieve strategieën die worden gebruikt om beslissingen te nemen.
Leave a Reply