Dette kapitel blev gengivet fra Akut Medicin Ekspedient Primer, 2008, Kapitel 9, med tilladelse fra Redaktøren, for at lette visning på mobile enheder.
på dette tidspunkt i din medicinske skoleuddannelse skal du være bekendt med det traditionelle koncept med en differentiel diagnose, hvor en liste over mulige diagnoser genereres og udelukkes ind eller ud, indtil en endelig diagnose er identificeret., Ligesom andre medicinske områder er det vigtigt at udvikle en differentialdiagnoseliste for pleje af akutpatienter, men processen med at udvikle en differentiel diagnose i akutmedicin er karakteristisk.
i akutmedicin fokuserer vi ikke kun på den sandsynlige diagnose, men skal også tænke på de potentielt livstruende diagnoser eller andre problemer, der kan bringe patienten i fare, hvis den forsinkes eller går glip af.
i den traditionelle model kategoriseres patientens tegn og symptomer i en problemliste (f.hovedpine, brystsmerter, rygsmerter)., Den differentielle diagnose genereres fra patienternes problemliste. I akutmedicin fokuserer vi ikke kun på den sandsynlige diagnose, men skal også tænke på de potentielt livstruende diagnoser eller andre problemer, der kan bringe patienten i fare, hvis den forsinkes eller går glip af. Vi kan faktisk aldrig stille den endelige diagnose, men vi kan i det mindste udelukke livstruende tilstande.
medicinsk beslutningstagning
flere kognitive strategier anvendes i den medicinske beslutningsproces., Disse strategier omfatter hypotetisk, algoritmisk, mønstergenkendelse, regel-out-worstorst-case scenario, udtømmende og begivenhedsdrevne strategier. Hver af disse strategier har fordele og ulemper. For at undgå fejl er det nyttigt for klinikere at forstå, hvilke strategier de bruger, og hvilke begrænsninger der er for den særlige strategi.
Hypotheticodeductive Beslutninger
Hypotheticodeductive er den mest almindelige beslutninger strategi. En foreløbig diagnose er lavet på baggrund af en række konklusioner., Denne strategi er mest som den gammeldags detektiv, der samler spor om en bestemt mistænkt. Arbejdsdiagnosen testes og raffineres, når nye data opdages. Det er vigtigt, at denne hypotese testes og verificeres. Undladelse af at ændre kurs, når modstridende oplysninger indsamles, kan føre til fejldiagnose på grund af for tidlig lukning. En fordel ved den hypotetiskeduktiv metode er, at den er fleksibel.
Case Study
En 45-årig mand præsenterer i vintermånederne med en klage over hovedpine og kvalme., Hans klager startede i går, og synes værre om morgenen og forbedre hele dagen. Som medicinsk detektiv, hvis du ikke overvejer kulilte toksicitet og tilskriver hans klager til en uspecifik sygdom, vil du savne en kritisk diagnose.
algoritmisk beslutningstagning
i den algoritmiske metode følges en række trin for at forenkle beslutningsprocessen. Et eksempel kan være brystsmerter veje eller lungeemboli diagnostiske algoritmer., Denne type model er let at undervise og kan forbedre plejen for visse patienter; men algo-rithmer er ofte for ufleksible til at dække alle situationer. Den one-si .e-fits-all tilgang til patienter kan føre til problemer, hvis en patientpræsentation ikke passer til algoritmen.
en god kliniker skal være opmærksom på begrebet for tidlig lukning.
mønstergenkendelse
i mønstergenkendelse klumpes en række tegn og symptomer sammen til en kendt gruppering. Mønstergenkendelse bruges ofte af erfarne klinikere med omfattende klinisk erfaring., Mønstergenkendelse er underlagt for tidlig lukning og forankring bias, hvor læger fortsætter med at holde fast i den oprindelige diagnose på trods af modstridende data. Forankring bias refererer til tendensen til at stole for stærkt eller at “forankre” på et stykke information under decisonmaking processen. Manglende inkorporering af nye data er kendt som bekræftelsesbias. Bekræftelse bias kan sammenlignes med closed-mindedness., Dette mønster af beslutningstagning henviser til tendensen til at tilføje vægt eller værdi til fakta, der bekræfter eller understøtter ens tro, mens man ignorerer eller undervurderer relevansen af modstridende oplysninger.
Regel-Ud-Worst-Case Scenario
regel-ud-worst-case-scenario-metoden er designet til at fjerne livstruende diagnose for en given klinisk præsentation snarere end at fokusere på den sandsynlige diagnose. Denne stil kan til tider føre til omfattende workorkups og overdreven brug af ressourcer., Mindre erfarne klinikere af ti bruger denne metode, fordi det mindst sandsynligt vil føre til katastrofale resultater. Diagnosen af mindre almindelige og ikke-kritiske sygdomme vil dog ofte blive forsinket eller savnet fuldstændigt, når man bruger metoden regel-out-worstorst-case-scenarie.
Case Study
Overvej en 71-årig mand, der præsenterer til skadestuen med en traumatisk højre flanke smerte. Den vigtigste betingelse at overveje i denne præsentation er en abdominal aortaaneurisme., Selv om patienten kan være meget mere tilbøjelige til at have en nyresten, manglende overveje abdominal aorta aneurisme i din forskellen kunne have potentielt katastrofale konsekvenser, hvis savnet.
udtømmende beslutningstagning
i den udtømmende metode indsamles alle mulige data i et vilkårligt mønster og sorteres derefter igennem. Denne metode kan også føre til overdreven workorkups og er meget tidskrævende-den typiske “shot gun tilgang.,”
begivenhedsdrevet beslutningstagning
i begivenhedsdrevet beslutningstagning reagerer klinikere på det kliniske scenarie og behandler symptomerne med begrænset tanke om den underliggende årsag. Der gøres en indsats, og situationen revurderes. Klinikeren kan til tider tilbage i diagnosen på grundlag af respons på terapi. Denne strategi bruges ofte til en kritisk syg patient, såsom en ved akut åndedrætssvigt. Den begivenhedsdrevne strategi kombineres ofte med reglen-out-worstorst-case-scenariemetoden., Den begivenhedsdrevne metode er især velegnet til emergency department-miljøet; den har dog en tendens til at være reaktiv snarere end proaktiv.
at Fjerne livstruende tilstande fra forskellen er mere vigtigt end at lave den korrekte diagnose af en godartet tilstand
Sætte et Beslutningsgrundlag for at Arbejde
at udelukke potentielle livstruende præsentationer er en høj prioritet i akut medicin., Eliminering af livstruende tilstande fra forskellen er vigtigere end at foretage den korrekte diagnose af en godartet tilstand, se den ledsagende sag. Det vigtige punkt er, at hvis en bestemt sygdom, tilstand eller skade ikke overvejes, kan det før eller senere blive savnet.
en god kliniker skal være opmærksom på begrebet for tidlig lukning. Dette sker, når en forkert diagnose foretages i et tidligt stadium af patientens møde., I disse tilfælde er differentialdiagnosen for smal, og sundhedsudbyderen undlader at overveje andre muligheder, der kan tage højde for patientens klage. Som følge heraf forfølges en forkert diagnose, og den sande underliggende tilstand kan blive savnet. Hold et åbent sind og en bred forskel. Efterhånden som nye oplysninger erhverves, eller hvis patientens tilstand ændres, skal differencen revurderes og justeres. Hvis de nye data ikke understøtter den førende diagnose, skal andre tilstande overvejes., For tidlig lukning og manglende løbende revurdering af differentialdiagnosen kan føre til katastrofale resultater.
Når du opretter en differentiel diagnose, er det ekstremt vigtigt at oprette en liste, der inkluderer alle de sandsynlige diagnoser såvel som alle de potentielt livstruende tilstande, selvom de er ualmindelige eller mindre sandsynlige. Der er et gammelt ordsprog, at “du kan ikke stille en diagnose, som du ikke tænker på.”Taget et skridt videre, hvis du ikke tænker på en bestemt diagnose, vil du savne den. Casestudierne i dette kapitel beskriver sådanne eksempler.,
så hvordan begynder du at opbygge en differentiel diagnose? Som junior-elev med begrænset klinisk erfaring, en god differential er mere ofte trukket fra din fond af medicinsk viden og mindre fra din kliniske erfaring. Af denne grund, fordi akutmedicin på mange måder er en com-plaint-drevet specialitet, er det nyttigt at gennemgå både almindelige og potentielt alvorlige årsager til rutinemæssigt stødte hovedklager. At starte din rotation med en solid fond med medicinsk viden giver dig mulighed for at udvikle mere dybdegående forskelle fra første dag.,
i sidste ende er udvikling af en differentiel diagnose i akutmedicin en aktiv proces, der indeholder en række beslutningsevner. Dataindsamling, hypotesetest og behandling forekommer ofte samtidigt. Klinikere skal være særlig omhyggelige med at undgå for tidlig lukning af sager for at undgå fejl. Den sande kunst at udvikle og arbejde gennem din differentialdiagnose er ofte lavet af balancen for at udelukke de livstruende tilstande og korrekt diagnosticere de sandsynlige forhold. Husk, at ikke alle diagnoser vil blive foretaget i akutafdelingen., Vigtigheden af at udvikle en sagsspecifik forskel er, at din vurdering af sagen vil have en dybtgående indflydelse på din diagnostiske test og styring.
foreslået læsning
- Sandu h, Carpenter C, Freeman K, et al. Klinisk beslutningstagning: åbning af den sorte boks med kognitiv ræsonnement. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- denne artikel beskriver beslutningsprocessen og de forskellige kognitive strategier, der bruges til at træffe beslutninger.
Leave a Reply