Développer un diagnostic différentiel spécifique à un cas

Ce chapitre a été reproduit à partir de L’amorce de stage en médecine d’urgence, 2008, Chapitre 9, avec la permission de l’éditeur, pour faciliter le visionnement sur les appareils mobiles.

à ce moment de votre formation en médecine, vous devriez vous familiariser avec le concept traditionnel de diagnostic différentiel dans lequel une liste de diagnostics possibles est générée et exclue jusqu’à ce qu’un diagnostic final soit identifié., Comme dans d’autres domaines de la médecine, l’élaboration d’une liste de diagnostic différentiel est essentielle aux soins des patients d’urgence, mais le processus de développement d’un diagnostic différentiel en médecine d’urgence est distinctif.

en médecine d’urgence, Nous ne nous concentrons pas seulement sur le diagnostic probable, mais nous devons également penser aux diagnostics potentiellement mortels ou à d’autres problèmes qui pourraient mettre en danger le patient en cas de retard ou d’absence.

dans le modèle traditionnel, les signes et symptômes du patient sont classés dans une liste de problèmes (par exemple, maux de tête, douleurs thoraciques, maux de dos)., Le diagnostic différentiel est généré à partir de la liste des problèmes des patients. En médecine d’urgence, Nous ne nous concentrons pas seulement sur le diagnostic probable, mais nous devons également penser aux diagnostics potentiellement mortels ou à d’autres problèmes qui pourraient mettre en danger le patient en cas de retard ou d’absence. Nous pouvons en fait ne jamais faire le diagnostic final, mais nous pouvons au moins exclure les conditions potentiellement mortelles.

prise de décision médicale

plusieurs stratégies cognitives sont utilisées dans le processus de prise de décision médicale., Ces stratégies comprennent des stratégies hypothétiques, algorithmiques, de reconnaissance de formes, d’exclusion du pire scénario, exhaustives et axées sur les événements. Chacune de ces stratégies présente des avantages et des inconvénients. Pour éviter les erreurs, il est utile que les cliniciens comprennent quelles stratégies ils utilisent et quelles sont les limites de la stratégie en question.

prise de décision Hypotheticodeductive

L’Hypotheticodeductive est la stratégie de prise de décision la plus courante. Un diagnostic préliminaire est faite sur la base d’une série d’inférences., Cette stratégie ressemble le plus au détective à l’ancienne qui recueille des indices sur un suspect en particulier. Le diagnostic de travail est testé et affiné à mesure que de nouvelles données sont découvertes. Il est important que cette hypothèse soit testée et vérifiée. Ne pas changer de cap à mesure que des informations contradictoires sont recueillies peut conduire à un diagnostic erroné en raison d’une fermeture prématurée. Un avantage de la méthode hypothétiqueodéductive est qu’elle est flexible.

étude de cas

un homme de 45 ans se présente pendant les mois d’hiver avec une plainte de maux de tête et de nausées., Ses plaintes ont commencé hier, et semblent pires le matin et s’améliorent tout au long de la journée. En tant que détective médical, si vous ne considérez pas la toxicité du monoxyde de carbone et attribuez ses plaintes à une maladie non spécifique, vous manquerez un diagnostic critique.

prise de décision algorithmique

dans la méthode algorithmique, une série d’étapes est suivie pour simplifier le processus de prise de décision. Un exemple pourrait être les voies de douleur thoracique ou les algorithmes de diagnostic d’embolie pulmonaire., Ce type de modèle est facile à enseigner et peut améliorer la prise en charge de certains patients; cependant, les algo-rithmes sont souvent trop rigides pour couvrir toutes les situations. L’approche universelle pour les patients peut entraîner des problèmes si une présentation du patient ne correspond pas à l’algorithme.

Un bon clinicien doit être conscient du concept de fermeture prématurée.

la Reconnaissance des formes

Dans la reconnaissance des formes, une série de signes et de symptômes sont agglutinées dans un regroupement. La reconnaissance des formes est souvent utilisée par des cliniciens chevronnés possédant une vaste expérience clinique., La reconnaissance des formes est sujette à une fermeture prématurée et à un biais d’ancrage, dans lequel les médecins continuent de s’en tenir au diagnostic initial malgré des données contradictoires. Le biais d’ancrage fait référence à la tendance à trop s’appuyer ou à « s’ancrer” sur une seule information pendant le processus de décision. Le défaut d’incorporer de nouvelles données est connu sous le nom de biais de confirmation. Le biais de Confirmation peut être comparé à la fermeture d’esprit., Ce modèle de prise de décision fait référence à la tendance à ajouter du poids ou de la valeur à des faits qui confirment ou appuient ses croyances, tout en ignorant ou en sous-évaluant la pertinence d’informations contradictoires.

Rule-Out-Worst-Case Scenario

la méthode rule-out-worst-case-scenario est conçue pour éliminer le diagnostic potentiellement mortel pour une présentation clinique donnée plutôt que de se concentrer sur le diagnostic probable. Ce style peut, parfois, conduire à des travaux approfondis et à une utilisation excessive des ressources., Les cliniciens moins expérimentés sur dix utilisent cette méthode car elle est la moins susceptible d’aboutir à des résultats catastrophiques. Cependant, le diagnostic de maladies moins courantes et non critiques sera souvent retardé ou complètement oublié lors de l’utilisation de la méthode du pire des cas.

étude de cas

considérez un homme de 71 ans qui se présente aux urgences avec une douleur traumatique au flanc droit. La condition la plus importante à considérer dans cette présentation est un anévrisme de l’aorte abdominale., Bien que le patient puisse être beaucoup plus susceptible d’avoir un calcul rénal, l’omission de prendre en compte l’anévrisme de l’aorte abdominale dans votre différentiel pourrait avoir des conséquences potentiellement catastrophiques en cas d’omission.

prise de décision Exhaustive

dans la méthode exhaustive, toutes les données possibles sont recueillies de manière indiscriminée, puis triées. Cette méthode peut également conduire à des travaux excessifs et prend beaucoup de temps-l « approche typique » shot gun., »

prise de décision motivée par les événements

dans la prise de décision motivée par les événements, les cliniciens répondent au scénario clinique et traitent les symptômes avec une pensée limitée quant à la cause sous-jacente. Une intervention est effectuée et la situation est réévaluée. Le clinicien peut parfois revenir dans le diagnostic sur la base de la réponse au traitement. Cette stratégie est souvent utilisée pour un patient gravement malade comme un dans l’insuffisance respiratoire aiguë. La stratégie axée sur les événements est souvent combinée avec la méthode du pire scénario exclu., La méthode axée sur les événements est particulièrement bien adaptée à l’environnement du service d’urgence; cependant, elle a tendance à être réactive plutôt que proactive.

éliminer les affections potentiellement mortelles du différentiel est plus important que de poser le diagnostic correct d’une affection bénigne

mettre la prise de décision au travail

exclure les présentations potentiellement mortelles est une priorité élevée en médecine d’urgence., Éliminer les conditions potentiellement mortelles du différentiel est plus important que de faire le diagnostic correct d’une condition bénigne, voir le cas d’accompagnement. Le point important est que si une maladie, une condition ou une blessure particulière n’est pas prise en compte, tôt ou tard, elle peut être manquée.

un bon clinicien doit être conscient du concept de fermeture prématurée. Cela se produit lorsqu’un diagnostic incorrect est posé à un stade précoce de la rencontre avec le patient., Dans ces cas, le diagnostic différentiel est trop étroit et le fournisseur de soins de santé ne considère pas d’autres possibilités qui pourraient expliquer la plainte du patient. En conséquence, un diagnostic incorrect est poursuivi et la véritable condition sous-jacente peut être manquée. Garder un esprit ouvert et un large différentiel. À mesure que de nouvelles informations sont acquises ou si l’état du patient change, le différentiel doit être réévalué et ajusté. Si les nouvelles données ne supportent pas le diagnostic principal, d’autres conditions doivent être prises en compte., Une fermeture prématurée et l’incapacité de réévaluer continuellement le diagnostic différentiel peuvent entraîner des résultats catastrophiques.

lors de la création d’un diagnostic différentiel, il est extrêmement important de créer une liste qui inclut tous les diagnostics probables ainsi que toutes les conditions potentiellement mortelles, même si elles sont rares ou moins probables. Il y a un vieil adage selon lequel « vous ne pouvez pas faire un diagnostic auquel vous ne pensez pas. »Pris un peu plus loin, si vous ne pensez pas à un diagnostic particulier, vous le manquerez. Les études de cas de ce chapitre décrivent de tels exemples.,

alors, comment commencez-vous à construire un diagnostic différentiel? En tant qu’apprenant débutant avec une expérience clinique limitée, un bon différentiel est plus souvent tiré de votre fonds de connaissances médicales et moins de votre expérience clinique. Pour cette raison, comme la médecine d’urgence est à bien des égards une spécialité axée sur la compétence, il est utile d’examiner les causes courantes et potentiellement graves des plaintes courantes des chefs. Commencer votre rotation avec un solide Fonds de connaissances médicales vous permettra de développer des différentiels plus approfondis dès le premier jour.,

en fin de compte, développer un diagnostic différentiel en médecine d’urgence est un processus actif intégrant une variété de compétences décisionnelles. La collecte de données, les tests d’hypothèses et le traitement ont souvent lieu simultanément. Les cliniciens doivent être particulièrement prudents pour éviter la fermeture prématurée des cas pour éviter les erreurs. Le véritable art de développer et de travailler à travers votre diagnostic différentiel est souvent fait par l’équilibre d’exclure les conditions potentiellement mortelles et de diagnostiquer correctement les conditions probables. Rappelez-vous que tous les diagnostics ne seront pas effectués au service des urgences., L’importance de développer un différentiel spécifique au cas est que votre évaluation du cas aura un impact profond sur vos tests de diagnostic et votre gestion.

lecture suggérée

• Sandu H, Carpenter C, Freeman K, et al. Prise de décision clinique: ouverture de la boîte noire du raisonnement cognitif. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
  • cet article décrit le processus décisionnel et les différentes stratégies cognitives utilisées pour prendre des décisions.