Ez a fejezet a sürgősségi orvosi Clerkship alapozóból, 2008, 9.fejezet, A szerkesztő engedélyével, a mobileszközökön való megtekintés megkönnyítése érdekében.
Ez idő alatt az orvosi iskolai képzésben ismernie kell a differenciáldiagnózis hagyományos fogalmát, amelyben a lehetséges diagnózisok listája létrejön, vagy kizárásra kerül, amíg a végleges diagnózist meg nem állapítják., Az orvostudomány más területeihez hasonlóan a differenciáldiagnózis-lista kidolgozása elengedhetetlen a sürgősségi betegek ellátásához,de a differenciáldiagnózis kialakulásának folyamata a sürgősségi orvoslásban megkülönböztető.
a sürgősségi orvoslásban nem csak a valószínű diagnózisra összpontosítunk, hanem a potenciálisan életveszélyes diagnózisokra vagy más olyan problémákra is gondolnunk kell, amelyek késleltetés vagy kihagyás esetén veszélyeztethetik a beteget.
a hagyományos modellben a beteg tünetei és tünetei problémalistára vannak sorolva (pl. fejfájás, mellkasi fájdalom, hátfájás)., A differenciáldiagnózis a betegek problémalistájából származik. A sürgősségi orvoslásban nem csak a valószínű diagnózisra összpontosítunk, hanem a potenciálisan életveszélyes diagnózisokra vagy más olyan problémákra is gondolnunk kell, amelyek késleltetés vagy kihagyás esetén veszélyeztethetik a beteget. Lehet, hogy valójában soha nem végezzük el a végső diagnózist, de legalább kizárhatjuk az életveszélyes körülményeket.
orvosi döntéshozatal
az orvosi döntéshozatali folyamatban számos kognitív stratégiát alkalmaznak., Ezek a stratégiák magukban foglalják a hipoteticodeductive, algoritmikus, mintafelismerés, kizárás-legrosszabb forgatókönyv, kimerítő és eseményvezérelt stratégiák. Mindegyik stratégiának vannak előnyei és hátrányai. A hiba elkerülése érdekében a klinikusok számára hasznos megérteni, hogy milyen stratégiákat használnak, és milyen korlátozások vannak az adott stratégiában.
Hipoteticodeductive Decisionmaking
a Hipoteticodeductive a leggyakoribb döntéshozatali stratégia. Az előzetes diagnózis egy sor következtetés alapján történik., Ez a stratégia leginkább olyan, mint a régimódi nyomozó, aki egy adott gyanúsítottra vonatkozó nyomokat gyűjt. A működő diagnózist új adatok felfedezésével tesztelik és finomítják. Fontos, hogy ezt a hipotézist teszteljük és ellenőrizzük. A tanfolyam megváltoztatásának elmulasztása, mivel ellentmondásos információkat gyűjtenek össze, téves diagnózishoz vezethet az idő előtti bezárás miatt. A hipotetikusodeduktív módszer előnye, hogy rugalmas.
esettanulmány
egy 45 éves férfi a téli hónapokban fejfájás és hányinger panaszával jelentkezik., Panaszai tegnap kezdődtek, és reggelente rosszabbnak tűnnek, és egész nap javulnak. Orvosi nyomozóként, ha nem veszi figyelembe a szén-monoxid-toxicitást, panaszait nem specifikus betegségnek tulajdonítja, akkor hiányzik a kritikus diagnózis.
algoritmikus döntéshozatal
az algoritmikus módszerben egy sor lépést követnek a döntéshozatali folyamat egyszerűsítése érdekében. Példa lehet a mellkasi fájdalom utak vagy a tüdőembólia diagnosztikai algoritmusai., Ez a fajta modell könnyen tanítható, és javíthatja az ellátást bizonyos betegek; azonban algo-rithms gyakran túl rugalmatlan, hogy minden helyzetben. A betegek egy méretre illeszkedő megközelítése problémákhoz vezethet, ha a beteg bemutatása nem felel meg az algoritmusnak.
egy jó klinikusnak szem előtt kell tartania a korai Bezárás fogalmát.
Pattern Recognition
a mintázatfelismerés során a jelek és tünetek egy csoportja egy ismert csoportosulásba tömörül. A minta felismerését gyakran tapasztalt klinikusok használják, akik széles körű klinikai tapasztalattal rendelkeznek., A minta felismerése idő előtti lezárásnak és rögzítési torzításnak van kitéve, amelyben az orvosok az egymásnak ellentmondó adatok ellenére továbbra is ragaszkodnak az eredeti diagnózishoz. A rögzítési torzítás arra utal, hogy a decisonmaking folyamat során túlságosan erősen támaszkodnak, vagy “horgonyoznak” egy információra. Az új adatok beépítésének elmulasztása megerősítő elfogultságnak számít. A megerősítő elfogultság összehasonlítható a zárt gondolkodással., Ez a döntéshozatali minta arra a tendenciára utal, hogy súlyt vagy értéket adnak a hitüket Megerősítő vagy támogató tényekhez, miközben figyelmen kívül hagyják vagy alulértékelik az ellentmondásos információk relevanciáját.
kizárás-legrosszabb forgatókönyv
a kizárás-legrosszabb esetben-forgatókönyv módszer célja, hogy megszüntesse az életveszélyes diagnózist egy adott klinikai prezentáció helyett összpontosítani a valószínű diagnózis. Ez a stílus időnként kiterjedt munkavégzéshez és az erőforrások túlzott felhasználásához vezethet., A ten kevésbé tapasztalt klinikusai ezt a módszert alkalmazzák, mert a legkevésbé valószínű, hogy katasztrofális eredményekhez vezet. Azonban a kevésbé gyakori és nem kritikus betegségek diagnosztizálása gyakran késik vagy teljesen hiányzik a szabály-legrosszabb esetben-forgatókönyv módszer alkalmazása során.
esettanulmány
fontolja meg egy 71 éves férfit, aki traumás jobb oldali fájdalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon. A legfontosabb feltétel, amelyet ebben a bemutatóban figyelembe kell venni, egy hasi aorta aneurizma., Bár a betegnek sokkal valószínűbb, hogy veseköve van, a hasi aorta aneurysma figyelmen kívül hagyása a differenciálműben potenciálisan katasztrofális következményekkel járhat, ha elmulasztják.
kimerítő döntéshozatal
a kimerítő módszerben az összes lehetséges adatot válogatás nélkül gyűjtik össze, majd sorolják át. Ez a módszer túlzott munkavégzéshez is vezethet, ami nagyon időigényes-a tipikus ” lövés pisztoly megközelítés.,”
eseményvezérelt döntéshozatal
az eseményvezérelt döntéshozatal során a klinikusok reagálnak a klinikai forgatókönyvre, és a tüneteket korlátozott gondolkodással kezelik a kiváltó ok tekintetében. Közbenjárásra kerül sor, és a helyzetet újraértékelik. A klinikus időnként visszatérhet a diagnózisba a terápiára adott válasz alapján. Ezt a stratégiát gyakran használják kritikusan beteg betegek számára, például akut légzési elégtelenségben. Az eseményvezérelt stratégiát gyakran kombinálják a kizárási-legrosszabb esetben forgatókönyv módszerrel., Az eseményvezérelt módszer különösen alkalmas a sürgősségi osztály környezetére; azonban, inkább reaktív, mint proaktív.
Megszüntetése életveszélyes körülmények között a differenciál fontosabb, mint az, hogy a megfelelő diagnózis egy jóindulatú állapot,
Üzembe Döntéshozatali Dolgozni
kizárja a lehetséges életveszélyes előadások kiemelt fontosságú a sürgősségi., Az életveszélyes állapotok kiküszöbölése a differenciálműből fontosabb, mint a jóindulatú állapot helyes diagnózisa, lásd a mellékelt esetet. A lényeg az, hogy ha egy adott betegséget, állapotot vagy sérülést nem veszünk figyelembe, előbb-utóbb hiányozhat.
egy jó klinikusnak szem előtt kell tartania a korai Bezárás fogalmát. Ez akkor fordul elő, ha a beteg találkozásának korai szakaszában helytelen diagnózis történik., Ezekben az esetekben a differenciáldiagnózis túl szűk, az egészségügyi szolgáltató pedig nem veszi figyelembe azokat a lehetőségeket, amelyek figyelembe vehetik a beteg panaszát. Ennek eredményeképpen helytelen diagnózist követnek, és az igazi alapbetegség hiányozhat. Legyen nyitott és széles a különbség. Új információk megszerzése, vagy ha a beteg állapota megváltozik, a különbséget újra kell értékelni és módosítani kell. Ha az új adatok nem támogatják a vezető diagnózist, más feltételeket kell figyelembe venni., A differenciáldiagnózis idő előtti bezárása és folyamatos újraértékelésének elmulasztása katasztrofális eredményekhez vezethet.
differenciáldiagnózis létrehozásakor rendkívül fontos egy olyan lista létrehozása, amely tartalmazza az összes valószínű diagnózist, valamint az összes potenciálisan életveszélyes állapotot, még akkor is, ha azok ritkák vagy kevésbé valószínűek. Van egy régi mondás, hogy ” nem tudsz olyan diagnózist készíteni, amelyre nem gondolsz.”Egy lépéssel tovább, ha nem gondol egy adott diagnózisra,akkor hiányozni fog. Az ebben a fejezetben ismertetett esettanulmányok ilyen példákat írnak le.,
tehát hogyan kezd el differenciáldiagnózist felépíteni? Mivel a junior tanuló korlátozott klinikai tapasztalat, egy jó különbség gyakrabban levonni az alap az orvosi ismeretek, kevésbé a klinikai tapasztalat. Ezért, mivel a sürgősségi orvoslás sok szempontból com-plaint-vezérelt specialitás, hasznos mind a rutinszerűen tapasztalt fő panaszok gyakori, mind potenciálisan súlyos okainak felülvizsgálata. Kezdve a forgatás egy szilárd alap az orvosi ismeretek lehetővé teszi, hogy dolgozzon ki több mélyreható különbségek az első naptól kezdve.,
végül a differenciáldiagnózis fejlesztése a sürgősségi orvoslásban aktív folyamat, amely számos döntéshozatali készséget tartalmaz. Az adatgyűjtés, a hipotézisvizsgálat és a kezelés gyakran egyszerre történik. A hiba elkerülése érdekében a klinikusoknak különösen óvatosnak kell lenniük az esetek idő előtti lezárásának elkerülése érdekében. A differenciáldiagnózison keresztül történő fejlődés és munka igazi művészetét gyakran az az egyensúly hozza létre, hogy kizárjuk az életveszélyes állapotokat, és helyesen diagnosztizáljuk a várható körülményeket. Ne feledje, hogy nem minden diagnózist fognak elvégezni a sürgősségi osztályon., Az esetspecifikus differenciálmű kialakításának fontossága, hogy az eset értékelése mélyreható hatással lesz a diagnosztikai tesztelésre és kezelésre.
- Sandu H, Carpenter C, Freeman K, et al. Klinikai döntéshozatal: a kognitív érvelés fekete dobozának megnyitása. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- ez a cikk ismerteti a döntéshozatali folyamatot és a döntések meghozatalához használt különböző kognitív stratégiákat.
Leave a Reply