detta kapitel reproducerades från Emergency Medicine Clerkship Primer, 2008, kapitel 9, med tillstånd av redaktören, för att underlätta visning på mobila enheter.
vid denna tid i din läkarutbildning bör du vara bekant med det traditionella begreppet differentialdiagnos där en lista över möjliga diagnoser genereras och utesluts in eller ut tills en slutlig diagnos identifieras., Liksom andra områden av medicin är det viktigt att utveckla en differentialdiagnoslista för vård av akutpatienter, men processen att utveckla en differentialdiagnos i akutmedicin är särskiljande.
i akutmedicin fokuserar vi inte bara på den troliga diagnosen utan måste också tänka på de potentiellt livshotande diagnoserna eller andra problem som kan äventyra patienten om de försenas eller missas.
i den traditionella modellen kategoriseras patientens tecken och symtom i en problemlista (t.ex. huvudvärk, bröstsmärta, ryggsmärta)., Differentialdiagnosen genereras från patientens problemlista. I akutmedicin fokuserar vi inte bara på den troliga diagnosen utan måste också tänka på de potentiellt livshotande diagnoserna eller andra problem som kan äventyra patienten om de försenas eller missas. Vi kan faktiskt aldrig göra den slutliga diagnosen, men vi kan åtminstone utesluta livshotande tillstånd.
medicinsk beslutsfattande
flera kognitiva strategier används i den medicinska beslutsprocessen., Dessa strategier inkluderar hypoteticodeductive, algorithmic, mönsterigenkänning, rule-out-worst-case scenario, uttömmande och händelsestyrda strategier. Var och en av dessa strategier har fördelar och nackdelar. För att undvika fel är det bra för kliniker att förstå vilka strategier de använder och vilka begränsningarna är av den specifika strategin.
hypotetiskt formulerat beslutsfattande
hypotetiskt formulerat är den vanligaste beslutsstrategin. En preliminär diagnos görs på grundval av en serie slutsatser., Denna strategi är mest som gammaldags detektiv som samlar ledtrådar om en viss misstänkt. Arbetsdiagnosen testas och förfinas när nya data upptäcks. Det är viktigt att denna hypotes testas och verifieras. Underlåtenhet att ändra kurs som motsägelsefulla uppgifter samlas in kan leda till feldiagnos på grund av för tidig stängning. En fördel med den hypotetiskodeductiva metoden är att den är flexibel.
fallstudie
en 45-årig man presenterar under vintermånaderna med ett klagomål om huvudvärk och illamående., Hans klagomål började igår och verkar värre på morgonen och förbättras hela dagen. Som en medicinsk detektiv, om du inte anser kolmonoxidtoxicitet och tillskriver hans klagomål till en ospecifik sjukdom, kommer du att sakna en kritisk diagnos.
algoritmisk beslutsfattande
i den algoritmiska metoden följs en rad steg för att förenkla beslutsprocessen. Ett exempel kan vara bröstsmärta vägar eller lungemboli diagnostiska algoritmer., Denna typ av modell är lätt att lära och kan förbättra vården för vissa patienter; men algo-Ritmer är ofta för oflexibla för att täcka alla situationer. En-size-fits-all-inställning till patienter kan leda till problem om en patientpresentation inte passar algoritmen.
en bra kliniker måste vara uppmärksam på begreppet för tidig stängning.
mönsterigenkänning
i mönsterigenkänning klumpas en serie tecken och symtom ihop till en känd gruppering. Mönsterigenkänning används ofta av erfarna kliniker med omfattande klinisk erfarenhet., Mönsterigenkänning är föremål för för tidig stängning och förankring, där läkare fortsätter att hålla fast vid den ursprungliga diagnosen trots motstridiga data. Förankring bias hänvisar till tendensen att förlita sig alltför tungt eller ”ankare” på en bit av information under decisonmaking processen. Underlåtenhet att införliva nya data kallas bekräftelse bias. Bekräftelse bias kan jämföras med sluten sinne., Detta beslutsmönster hänvisar till tendensen att lägga vikt eller värde på fakta som bekräftar eller stöder ens övertygelse, samtidigt som man ignorerar eller undervärderar relevansen av motsägelsefull information.
Rule-Out-Worst-Case Scenario
rule-out-worst-case-scenario-metoden är utformad för att eliminera den livshotande diagnosen för en given klinisk presentation snarare än att fokusera på den sannolika diagnosen. Denna stil kan ibland leda till omfattande arbeten och överdriven användning av resurser., Mindre erfarna kliniker av-tio använder denna metod eftersom det är minst sannolikt att leda till katastrofala resultat. Diagnosen av mindre vanliga och icke-kritiska sjukdomar kommer emellertid ofta att försenas eller missas helt när man använder metoden för regel-ut-värsta fall-scenario.
fallstudie
överväga en 71-årig man som presenterar för akutavdelningen med en traumatisk höger flanksmärta. Det viktigaste villkoret att överväga i denna presentation är en abdominal aortaaneurysm., Även om patienten kan vara mycket mer benägna att ha en njursten, underlåtenhet att överväga abdominal aortaaneurysm i din differential kan ha potentiellt katastrofala konsekvenser om missat.
uttömmande beslutsfattande
i den uttömmande metoden samlas alla möjliga data in i ett urskillningslöst mönster och sorteras sedan igenom. Denna metod kan också leda till överdriven workups och är mycket tidskrävande-den typiska ”shot gun strategi.,”
händelsestyrt beslutsfattande
i händelsestyrt beslutsfattande svarar kliniker på det kliniska scenariot och behandlar symtomen med begränsad tanke på den bakomliggande orsaken. Ett ingripande görs, och situationen omprövas. Läkaren kan ibland återgå till diagnosen på grundval av terapisvar. Denna strategi används ofta för en kritiskt sjuk patient som en vid akut andningssvikt. Den händelsestyrda strategin kombineras ofta med metoden ”rule-out-worst-case-scenario”., Den händelsestyrda metoden är särskilt väl lämpad för akutmottagningens miljö. det tenderar dock att vara reaktivt snarare än proaktivt.att eliminera livshotande tillstånd från differentialen är viktigare än att göra en korrekt diagnos av ett godartat tillstånd
att beslutsfattandet ska fungera
att utesluta potentiella livshotande presentationer är en hög prioritet inom akutmedicin., Att eliminera livshotande tillstånd från differentialen är viktigare än att göra rätt diagnos av ett godartat tillstånd, se det medföljande fallet. Den viktiga punkten är att om en viss sjukdom, tillstånd eller skada inte beaktas, förr eller senare kan det missas.
en bra kliniker måste vara uppmärksam på begreppet för tidig stängning. Detta inträffar när en felaktig diagnos görs i ett tidigt skede av patientens möte., I dessa fall är differentialdiagnosen för smal, och vårdgivaren misslyckas med att överväga andra möjligheter som kan redogöra för patientens framläggande klagomål. Som ett resultat eftersträvas en felaktig diagnos, och det sanna underliggande tillståndet kan missas. Håll ett öppet sinne och en bred differential. När ny information förvärvas, eller om patientens tillstånd förändras, bör differentialen omprövas och justeras. Om de nya uppgifterna inte stöder den ledande diagnosen måste andra villkor beaktas., För tidig stängning och underlåtenhet att kontinuerligt ompröva differentialdiagnosen kan leda till katastrofala resultat.
När du skapar en differentialdiagnos är det extremt viktigt att skapa en lista som innehåller alla troliga diagnoser såväl som alla potentiellt livshotande tillstånd, även om de är ovanliga eller mindre troliga. Det finns ett gammalt ordstäv att ” du kan inte göra en diagnos som du inte tänker på.”Tagit ett steg längre, om du inte tänker på en viss diagnos, kommer du att sakna det. Fallstudierna i detta kapitel beskriver sådana exempel.,
Så hur börjar du bygga en differentialdiagnos? Som junior elev med begränsad klinisk erfarenhet, är en bra skillnad oftare dras från din fond av medicinsk kunskap och mindre från din kliniska erfarenhet. Av denna anledning, eftersom akutmedicin på många sätt är en COM-plaint-driven specialitet, är det bra att granska både vanliga och potentiellt allvarliga orsaker till rutinmässigt förekommande huvudklagomål. Att starta din rotation med en solid fond av medicinsk kunskap gör att du kan utveckla mer djupgående skillnader från dag ett.,
i slutändan är utvecklingen av en differentialdiagnos inom akutmedicin en aktiv process som innehåller en mängd olika beslutsfärdigheter. Datainsamling, hypotesprovning och behandling sker ofta samtidigt. Kliniker måste vara särskilt försiktiga för att undvika för tidig stängning av fall för att undvika fel. Den sanna konsten att utveckla och arbeta genom din differentialdiagnos görs ofta av balansen att utesluta de livshotande förhållandena och korrekt diagnostisera de troliga förhållandena. Kom ihåg att inte varje diagnos kommer att göras i akutavdelningen., Vikten av att utveckla en fallspecifik differential är att din bedömning av fallet kommer att ha en djupgående inverkan på din diagnostiska testning och hantering.
föreslog läsning
- Sandu H, Snickare C, Freeman K, et al. Kliniskt beslutsfattande: öppna den svarta lådan med kognitiv resonemang. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- i den här artikeln beskrivs beslutsprocessen och de olika kognitiva strategier som används för att fatta beslut.
Leave a Reply