強膜炎：症例報告と概要

著者：Tyler S.Quist,MD,Scott Vogelgesang,MD,Kenneth M.Gorins,MD

Posted November16,2018

初期プレゼンテーション

主訴

重度の左眼痛

現在の病気の歴史

78歳の白人女性重度の左眼の痛みと赤み。 痛みは当初、眼窩周囲の”膨満感”として記述され、彼女は推定された副鼻腔感染症のために外部の提供者によって経口抗生物質を処方された。, 痛みは徐々に”鋭い”と”刺す”痛みに悪化し、彼女は結膜摩耗と推定されるために局所抗生物質と人工涙を処方された。 治療にもかかわらず、彼女の左目の痛みと赤みは悪化し続け、彼女の不快感は夜の間に彼女を目覚めさせ、睡眠を困難にした。 プレゼンテーションでは、彼女はまた、彼女の左目（OS）の光恐怖症、ぼやけたビジョン、および異物感を報告しました。 右目の症状は認められなかった。 彼女は足に断続的な赤い発疹の病歴を報告しました。 症状の彼女のレビューの残りの部分は陰性であった。,（OS）：20/25

眼の運動性/アライメント

• 両眼（OU）：正常

眼内圧（IOP）

• OU：半ば十代の若者たち

瞳孔

• OU：暗いところで4mm、明るいところで2mm、相対求心性瞳孔欠損（RAPD）はありません。

対立視野

• ou:カウント指でいっぱい

外部

• Ou:ノーマル

スリットランプ試験

• 蓋/まつ毛:マイボーム腺機能不全ou
• 結膜/強膜:
• od:明確で静かな
• • • /LI>
    • os:2+結膜注入,6.,8×3.2mm結膜および強膜の下側側頭に潰瘍が50％強膜が薄くなり、いくつかの小さな潰瘍が上側頭に
    • 角膜：正常OU
    • 前房：正常OU
    • 虹彩：正常OU
    • レンズ：正常OU

    拡張眼底検査（DFE）

    • 硝子体：正常OU
    • ディスク:ノーマルou
    • カップ対ディスク比:ノーマルou
    • 黄斑:ノーマルou
    • 血管:ノーマルou
    • 周辺:ノーマルou

    

    図1:最初のプレゼンテーション時の外部写真。, 左眼は、右眼視（Ａ）、上眼視（Ｂ）、下眼視（Ｃ）および左眼視（Ｄ）に示される。 フェニレフリン2.5％の点眼後のびまん性注射がある。 側直筋挿入前側頭縁に結膜上皮欠損があります

    追加検査

    • 全身検査：
    • 絶対好中球数：13,967/MM3（2,188-7,800）
    • CBC：WBCカウント16.4K/MM3（4-12）、それ以外の場合は正常
    • CRP：0.6mg/dL（<0.5)
    • esr:24mm/hr(0-20)
    • Spep:spep-alpha2分数0.9(0.,4-0.6）、識別されるモノクローナル蛋白質なしで他では正常
    • 尿酸:8.0mg/dL（2.4-5.7）
    • 尿蛋白質/クレアチニンの比率:2.62（<0.2）
    • すべての陰性:Rheumatoid要因、反CCPの抗体、ANAスクリーン、dsDNAの抗体、酵素、箱X線、SS-Aの抗体、SS-Bの抗体、ANCAスクリーン、quantiferon ｂ-スキャン眼超音波：＜／ｌｉ＞＜ｕｌ＞＜ｌｉ＞軽度の硝子体混濁。, 腫りゅう病変、網膜剥離、または後部強膜炎は検出されなかったOU
    • 脚の皮膚生検前（2010）：
      • iga、IgM、および弱いC3の真皮および真皮乳頭の血管壁への焦点沈着。 真皮乳頭には強い血管周囲フィブリン沈着が見られる。 IgG、IgA、IgM、C3、またはフィブリノゲンのための印は表皮の内でまたは皮膚表皮の接続点に沿って識別されません。 この所見は、アイオワ大学の病院および診療所の病理学者によってレビューされ、白血球破砕性血管炎を示唆することが判明した。,

    

    図2：最初のプレゼンテーション時にbスキャン眼超音波。 強膜炎または硝子体炎症の証拠はない。 しかし視神経（黄色い矢）の早いすくうことのための証拠があります。,

    片側眼痛および発赤の鑑別診断

    • 上腹膜炎
    • 結膜炎
    • 上腹膜静脈圧および緑内障

    臨床経過

    患者の状態は、治療の最初の二ヶ月の間に悪化し、潰瘍の悪化および強膜の薄化が安定化する前に90％まで悪化した。 この時間間隔の間に、彼女のプレドニゾンは毎日80mgまで滴定されました。, リウマチ学は相談され、患者はメトトレキサート10mgで毎週一度開始され、最初の二ヶ月の間に毎週一度20mgまでゆっくりと滴定された。 彼女の状態が安定すると、彼女のプレドニゾンは徐々にテーパーダウンし、最終的に七ヶ月後に中止されました。 彼女のメトトレキサートは毎日15mgに滴定され、まだ中断されていませんでした。 患者の状態は安定しており、彼女は現在、彼女の強膜炎が制御されたままであることを保証するために眼科およびリウマチ学が続いている。,

    

    図3:最新のフォローアップでの外部写真。 左眼は、右眼視（Ａ）、上眼視（Ｂ）、下眼視（Ｃ）および左眼視（Ｄ）に示される。 結膜注入は著しく改善した。 側頭結膜欠損は上皮化し始めている。 茶色または暗色の色素沈着は、現在、およそ1時から11時（時計回り）に存在する。 これは、炎症過程からの強膜組織の喪失による脈絡膜および毛様体の直接的な可視化を表す。,

    診断

    • 左眼の炎症を伴う前方壊死性強膜炎

    議論

    はじめに

    強膜は、角膜から視神経まで延びる眼の不透明な外膜である。 後方では、外側の層は視神経の硬膜と連続しており、内側の層は篩板と連続している。 この構造は地球の形を維持し、外眼筋のための付属品の場所として役立ちます。 それは直腸筋の挿入部位の後ろで最も薄く、後極で最も厚い。,

    三つの血管叢は、眼の外層を供給し、結膜神経叢、表在上膜神経叢、および深部血管神経叢を含む。 結膜神経叢は結膜内にあり、特定のパターンを持たず、自由に可動性であり、炎症を起こすと明るい赤色に見える。 表面的なepiscleral叢は表面的なepiscleraの内にあり、放射状の構成があり、より深い層に移動式で、燃え上がらせたときサーモンピンクに現われます。, 深部血管叢は、ほぞのカプセルの深部にあり、強膜間質の真上に直接あり、十字パターンを有し、不動であり、炎症を起こしたときにviolaceousに見える。

    

    図4:結膜、上腹膜、および強膜間質の解剖学的描写、および結膜、表在上腹膜、および深部血管叢のおおよその位置。

    強膜は三つの層から構成されている。 これらの層はepisclera、間質およびlamina fuscaを含んでいます。, Episcleraは最も外側の結合組織層であり、表面的なepiscleral叢および深い管の叢を含んでいます。 間質は主に無血管中間層であり、I型コラーゲンで構成されている。 Fusca層は内層であり、結合組織で構成され、強膜を下にある脈絡膜組織に固定する。

    強膜炎は、非壊死性強膜炎または壊死性強膜炎のいずれかに分類される。 非壊死性強膜炎には、びまん性強膜炎および結節性強膜炎が含まれる。, 壊死性強膜炎には、炎症を伴う壊死性強膜炎および炎症を伴わない壊死性強膜炎が含まれる。 強膜炎はまた、炎症が外眼筋の挿入部位の前方または後方である場合、それぞれ前方または後方に分類されることもある。

    病因/疫学

    一般的に、強膜炎は男性よりも女性でより一般的であり、通常、人生の五十年の間に発生します。 有病率と発生率は、それぞれ5.2人あたり100,000人と3.4人あたり100,000人年である。, 最も一般的な形態はびまん性強膜炎であり、第二の最も一般的な形態は結節性強膜炎である。 最も一般的ではない形態は、炎症を伴う壊死性強膜炎である。 一般に、前方強膜炎は後方強膜炎よりも一般的である。
    強膜炎の多くの症例は特発性であるが、この実体は根底にある自己免疫性／炎症性障害と関連していることが多い。 最も一般的に関与する病因は、関節リウマチ（ＲＡ）であり、これは多臓器系を含む可能性のある慢性炎症性多発性関節炎である。, 強膜炎を引き起こす他の共通の自己免疫/炎症性実体には、多発性血管炎（GPA）、全身性エリテマト性ループス（SLE）、強直性脊椎炎（AS）、結節性多発性関節炎（PAN）、および巨細胞動脈炎（GCA）を伴う肉芽腫症が含まれる。 感染性の病因はあまり一般的ではなく、水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）および単純ヘルペスウイルス（HSV）、シュードモナス、ライム病、結核および梅毒が含まれる。 いくつかのケースでは、強膜炎は、根底にある全身疾患の唯一の症状であってもよいです。,

    病態生理

    強膜炎は、強膜の免疫関連炎症過程である。 自己免疫性／炎症性障害および感染性病原体はしばしば強膜炎と関連しているが、この障害はしばしば特発性である。 さらに、炎症を開始する炎症前抗原ならびに免疫複合体の正確な役割は確立されていない。 強膜間質の無血管性は、強膜炎の発症を引き起こす炎症性抗原の蓄積をもたらすことが示唆されている。, 強膜炎症の特徴は、t細胞およびマクロファージによる間質浸潤であり、壊死性強膜炎の場合にはその後の壊死および強膜の薄化につながる可能性が

    徴候/症状

    びまん性前方強膜炎、結節性前方強膜炎、および炎症を伴う壊死性強膜炎の典型的な眼症状は、緩やかに発症する眼の痛みおよび発赤であり、片側性または両側性である可能性がある。 眼の痛みは、夜間に眼球運動で悪化し、顔の隣接する構造を伴う退屈な痛みとして特徴付けられる。, 独特に、発火（scleromalacia perforans）のない壊死性の前方の強膜炎は重要な強膜の薄くなることの設定の得られた乱視による重要な視野の損失にもかかわらず最低の苦痛 後部の強膜炎は隣接した網膜および視神経の損傷による視野の損失と同様、前に記述されているように目苦痛と示します。 前方強膜炎の典型的な眼徴候としては、浮腫性強膜、球状圧痛、および顕著な深部上腹部血管が挙げられる。, 前述したように、これらの血管は十字形のパターンを有し、局所2.5-10％フェニレフリンの投与では白くならず、綿の先端のアプリケータで不動である。 一般に、びまん性前方強膜炎は、壊死のない広範な強膜浮腫および紅斑を呈する。 結節性前方強膜炎は、限局性強膜浮腫および結節性外観を伴う紅斑を呈する。 炎症を伴う壊死性前方強膜炎は、強膜浮腫および関連する強膜の青みがかった変色を伴う紅斑を呈する。, 青色の変色は、強膜が薄くなり、根底にあるブドウ膜が視覚化された結果である。 炎症のない壊死性前方強膜炎（強膜軟化症パーフォランス）は、関与する強膜の青色または黄色の変色を伴う最小の強膜浮腫および紅斑を呈する。 黄色の変色は、限局性組織梗塞の結果である。 後部強膜炎は、Bスキャン超音波で示された後部強膜および脈絡膜浸出液の肥厚を伴うことがある。

    診断

    強膜炎は、徹底的な眼歴および検査を伴う臨床診断である。, しかしながら、強膜炎に関連する全身性疾患が一般的である。 以前の研究では、症例の約28％が全身性疾患に関連しており、RAが12.8％を占め、全身性血管炎が症例の7.8％を占めていることが示唆されている。 したがって、リウマチ専門医からの相談は、基礎となる診断の確立を支援するのが賢明である。 全身ワークアップには、筋骨格系、外皮、心肺系に焦点を当てた詳細な歴史と身体検査が含まれています。, 定期的な実験室テストは差動、完全な新陳代謝のパネル(CMP)、尿検査(UA)および顕微鏡検査、赤血球沈降速度(ESR)、C反応蛋白質(CRP)、rheumatoid要因(RF)、反循環citrullinatedペプチッド(反CCP)、抗核の抗体(ANA)、antineutrophilの細胞質抗体(ANCA)、尿酸、酵素を変えるアンジオテンシンおよび梅毒およびライム病のための血清学を含むかもしれません。 定期的なイメージ投射は全身の病気の肺の明示を除くために胸部x線写真を含んでいます。,

    病因	診断基準
    関節リウマチ（RA）	リウマチ因子および抗環状シトルリン化ペプチドが陽性で、特に手および足の小さな関節を最初に含む関節痛および剛性。,
    全身性エリテマトーデス（SLE）	は、マラー発疹、円板状発疹、光感受性、粘膜潰瘍、関節炎（非びらん性）、心肺関与、神経疾患、腎障害、血液障害、抗核抗体、および/または免疫障害の11つの基準,
    強直性脊椎炎（AS）	腰を伴う関節痛および硬直、背骨およびかかとの後ろの靭帯を伴うentheses、仙腸関節の融合を明らかにする骨盤の平らなフィルム、および竹の印を明らかにする腰椎の平らなフィルム。 HLA-B27は診断基準の一つではありませんが、リスクを増加させます。
    多発性血管炎（GPA）を伴う肉芽腫症	尿検査で検出されたネフリート症候群、胸部X線で検出された肺血管炎、および組織生検。,
    結節性多発動脈炎（PAN）	以下の三つの文書化された血管炎が必要です：体重減少、livedo網状性、精巣痛、筋痛、神経障害、拡張期血圧の上昇、クレアチニンの上昇、B型肝炎ウイルス感染、動脈造影異常、多形核細胞を有する小または中型の動脈の生検。
    巨細胞動脈炎（GCA）	次の三つが必要です：年齢>50、ESR>50、一時的な頭痛、頭皮の圧痛、生検で証明されたGCA。, その他の所見としては、憲法上の症状、顎cla行、視力喪失、およびリウマチ性多発筋痛症（PMR）の病歴がある。

    図5:RA、SLE、AS、GPA、PAN、およびGCAを含む強膜炎を引き起こす最も一般的な基礎となる全身性疾患の診断基準。

    私たちの患者は、上記の自己免疫/炎症性または感染症の診断基準を満たしていませんでした。 しかし，以前に白血球破砕性血管炎と診断された。, この実体は皮膚病変の穿孔生検によって診断され、真皮内のneut球性小血管の血管炎が明らかになります。 要するに、白血球破砕性血管炎の臨床的提示には、触知可能な単形性紫斑病が含まれる。 病変はまた、蕁麻疹プラークとして提示することができます。 より低い先端およびバトックのようなボディの従属領域は通常関与し、皮膚の調査結果はボディを渡って通常対称です。 皮膚外の関与は、患者のほぼ30％に起こる。, 白血球破砕性血管炎はしばしば特発性であるが、根本的な原因を排除するために広範な検査が示されている。

    管理

    強膜炎の治療は、強膜の薄化およびそれに続く眼構造の損傷を軽減するために炎症を止めることを目的とする。 この場合に示されるように、治療は、疾患の重症度に応じて複数の薬剤を含むことができ、疾患の安定化が得られる前に積極的な治療がしばしば必要, 一般に、管理オプションには、非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）、コルチコステロイド、および免疫調節剤が含まれる。

    非壊死性強膜炎は、強膜が薄くなるリスクを最小限に抑えながら、酢酸プレドニゾロンなどの局所コルチコステロイドで治療される。 Nsaidの全身的副作用には、胃腸障害および間質性腎炎が含まれる。 最近の研究はsubconjunctival副腎皮質ホルモンの注入(SCIs)がまた考慮されるかもしれないことを提案します。, 前レトロスペクティブ、非比較、インターベンショナルケースシリーズは、前の局所または全身療法に耐性の強膜炎を有する36の38患者における結膜下コルチコステロイド注射の六週間以内に徴候および症状の完全な解決を示した。 さらに有害事象は強膜融解や穿孔の症例なしに低かった。

    壊死性強膜炎および局所コルチコステロイドおよびNsaidに難治性の非壊死性強膜炎の症例は、プレドニゾンなどの経口コルチコステロイドで治療, この場合と同様に、妥当な開始用量は1mg/kg/日であり、炎症が制御されるまで滴定され得る。 一般に、経口コルチコステロイドは、強膜炎が制御下にあった後、ゆっくりと先細りされる前に一ヶ月間継続される。 ステロイドは七ヶ月間隔でゆっくりと先細りしていた。 全身の副作用には、体重増加、気分の変化、骨密度の低下、不眠症、胃腸の不調、および高血糖が含まれる。, 患者はbisphosphonatesの考察および血ブドウ糖のレベルの監視のための彼/彼女のプライマリケアの提供者に戻って参照されるべきです。

    重度の壊死性強膜炎および共存する自己免疫疾患は、しばしば生物学的薬剤で治療される。 これらのエージェントはまたステロイドに重要な副作用の患者で”副腎皮質ホルモン倹約する”薬物として使用されるかもしれません。 メトトレキサートの合理的な開始用量は毎週15mgであり、毎週25mgまで滴定することができる。 毎日の葉酸1mgは葉酸の不足およびそれに続くmegaloblastic貧血症を防ぐために共同管理されます。, 全身の副作用は規定の提供者によって注意深く監視されなければならないtransaminitisおよび胃腸混乱を含んでいます。 考慮されるかもしれない他の免疫調節代理店はazathioprine、cyclophosphamide、mycophenolateのmofetil、cyclosporineおよびinfliximabを含んでいます。 一般に、手術の最も一般的な適応症は、穿孔のリスクが高いか、穿孔、白内障手術、および緑内障手術のポイントに進んでいる強膜および角膜薄化を含, 様々な移植組織が存在し、保存されたドナー強膜、ラタ筋膜、骨膜、大動脈組織、および合成ゴアテックスを含む。 一時的に役立つが、外科は根本的な問題を解決しないし、接木および患者の目を保護するために発火は制御されなければならない。 角膜穿孔は、炎症が制御されるまで角膜接着剤で保存的に治療することができるが、ラメラまたは穿孔角膜形成術が必要な場合がある。,

    予後/合併症

    強膜炎の解像度は非常に可変であり、疾患プロセスの分類だけでなく、関連する眼合併症および根底にある全身プロセスの存在 一般に、合併症のない非壊死性前方強膜炎は治療によく反応し、通常、適切な治療の二ヶ月以内に解決する。 壊死性強膜炎の症例ははるかに長く続くことができ、炎症は寛解の前に何ヶ月も残ることがあります。, さらに、壊死のない軽度から中等度の強膜炎を有する患者は、通常、良好な視力を維持し、壊死性強膜炎を有する患者は、視覚損失のリスクが高い。 以前の研究では、これらの患者の約37％が最終的に視力の二つ以上のラインを失うことを示唆しています。 強膜炎の患者では、42％が前方ブドウ膜炎を発症し、14％が末梢潰瘍性角膜炎（PUK）を発症し、13％が緑内障を発症し、17％が白内障を発症し、6％が網膜または脈絡膜剥離などの眼底異常を発症する。,

    強膜炎の概要

    疫学または病因 5.2あたり100,000の有病率 女性でより一般的 強膜を含む免疫関連炎症プロセス 強膜を含む免疫関連炎症プロセス強膜炎の多くの症例は特発性であるが、同時に存在する根底にある自己免疫障害または結合組織障害がしばしば存在する。 最も一般的な根底にある全身疾患は関節リウマチである。, 感染性強膜炎はまれであり、最も一般的にはヘルペス感染を伴う。

    徴候 一般的な徴候 強膜浮腫、グローブ圧痛、およびフェニレフリンで白くならない顕著な深部上腹膜血管。,i>Topical corticosteroids, such as prednisolone acetate Oral NSAIDs, such as indomethacin Necrotizing Scleritis or Non-necrotizing scleritis refractory to NSAIDs Oral corticosteroids, such as prednisone 1 mg/kg/day Severe Necrotizing Scleritis and co-existing autoimmune disease Immunomodulatory agents, such as Methotrexate 15 mg weekly, as well as azathioprine, azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, cyclosporine, and infliximab

    last updated: 11/16/2018