Abstract
La malattia polmonare interstiziale associata all’artrite reumatoide (RA -) è la complicanza extra-articolare con il maggior impatto negativo sulla qualità della vita e della sopravvivenza nei pazienti con AR. Tuttavia, le opzioni di trattamento sono limitate e mancano studi controllati. Qui, presentiamo il caso di un paziente di 66 anni affetto da RA-ILD grave, che è stato trattato con successo con Rituximab (RTX)., Dopo il fallimento della terapia DMARD convenzionale, il nostro paziente ha mostrato un miglioramento continuo dei parametri polmonari clinici e dell’infiammazione articolare a seguito di deplezione delle cellule B con RTX. Il test di sei minuti a piedi è migliorato da 380 metri a 536 metri e la capacità vitale forzata da 2,49 litri a 3,49. Il punteggio di attività della malattia potrebbe essere ridotto da 7,7 a 2,8. Pertanto, RTX può essere considerato come un trattamento alternativo per la RA-ILD in pazienti che non rispondono alla terapia convenzionale con DMARD.,
La malattia polmonare interstiziale associata all’artrite reumatoide (RA-ILD) è la complicanza extra-articolare di RA con un impatto più negativo sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza. Tuttavia, le opzioni di trattamento sono limitate e mancano studi controllati. Segnaliamo un uomo di 66 anni affetto da una grave malattia. Il trattamento con metotrexato e ciclofosofamide non è riuscito a migliorare la funzione respiratoria. Sorprendentemente, abbiamo notato un miglioramento rapido e sostenuto con rituximab. Pertanto consideriamo rituximab come una strategia di trattamento alternativa per il RA-ILD resistente al DMARD.,
Un caucasico di 66 anni è stato diagnosticato con fibrosi polmonare idiopatica (IPF) a causa di tosse secca persistente e dispnea concomitante con compromissione della capacità funzionale del polmone e tipici risultati radiografici due anni fa. Pochi mesi dopo, i sintomi respiratori iniziali sono stati seguiti da polisinovite associata ad alta attività infiammatoria sistemica. Per quanto riguarda i sintomi clinici e la presenza di alti titoli di fattore reumatoide (Rf) e anticorpi peptidici citrullinati anticiclici (CCP), è stata stabilita la diagnosi di RA., Di conseguenza, il trattamento con FANS, prednisolone e un ciclo di leflunomide per un anno e mezzo è stato avviato in un ospedale di comunità senza miglioramenti sostanziali. Pertanto, il paziente presentato alla nostra clinica ambulatoriale con polisinovite persistente e grave risposta infiammatoria sistemica (DAS28: 7,47; CRP: 77 mg/L).
Alla luce dei precedenti risultati in combinazione con HRCT (Figura 1) abbiamo diagnosticato RA-ILD. Per ottenere la conferma istologica, è stata eseguita la biopsia polmonare transbronchiale, che ha rivelato cambiamenti fibrotici non specifici., Dal momento che il paziente ha rifiutato la biopsia polmonare aperta, non abbiamo potuto specificare i modelli istopatologici. Sono stati iniziati il trattamento con MTX (15 mg/settimana) e prednisolone (30 mg al giorno). Abbiamo scelto MTX perché a quel tempo quel paziente soffriva principalmente di sintomi articolari ma presentava solo una funzionalità polmonare marginalmente compromessa. Tuttavia, il paziente ha successivamente sviluppato un’infezione polmonare con un rapido miglioramento con la terapia antibiotica nonostante la mancanza di un dispositivo di un agente infettivo. Poiché non abbiamo potuto escludere il peggioramento mediato da MTX della malattia polmonare, MTX è stato interrotto dopo solo tre applicazioni., Con gli steroidi come terapia rimanente, la malattia si è deteriorata rapidamente con polisinovite e alti livelli di infiammazione sistemica (CRP 120 mg/L), e quindi sono state eseguite più iniezioni di steroidi intra-articolari. A quel tempo, il coinvolgimento polmonare era progredito in un’insufficienza respiratoria parziale con il requisito della supplementazione di ossigeno a casa. L’analisi dei gas del sangue arterioso (BGA) ha rivelato un pO2 di 53 mmHg, un pCO2 di 35 mmHg e una saturazione di O2 dell ‘ 88%., La distanza nel test a piedi di 6 minuti (6MWT) come misura specifica per la capacità polmonare funzionale è stata significativamente ridotta a 380 m (valori normali per l’uomo non addestrato: 600-700 m). Inoltre, la capacità vitale forzata (FVC) del polmone è stata ridotta a 2,49 l. Nonostante la mancanza di prove in RA-ILD, abbiamo deciso di installare ciclofosfamide (CYC) in combinazione con prednisolone ad alte dosi, che è stato suggerito come opzione di trattamento in pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica e pazienti con malattia polmonare associata a sclerodermia.,
Tuttavia, dopo tre cicli di CYC il paziente presentava un’attività della malattia persistentemente elevata (DAS28: 7,7; CRP 72 mg/L) e la situazione respiratoria era stata solo leggermente migliorata (Tabella 1). A questo punto, abbiamo combinato CYC con rituximab (RTX)., Entro le prossime 12 settimane è stato possibile osservare un profondo miglioramento delle manifestazioni articolari in combinazione con una funzione polmonare stabile (DAS28: 4,5; CRP 39 mg/L), in modo da poter ridurre la dose di prednisolone a 7,5 mg al giorno. A causa di questo miglioramento, il paziente ha interrotto la terapia CYC dopo un totale di 6 infusioni da solo e ha anche rifiutato altre terapie DMARD. Otto settimane dopo la riduzione del prednisolone a 5 mg al giorno, RA esacerbato di nuovo, e il paziente è stato nuovamente ricoverato nella nostra clinica ambulatoriale con polisinovite (DAS28: 6.3; CRP 65 mg/L)., L’immunofenotipizzazione ha rivelato una ricostituzione completa delle cellule B periferiche e pertanto il prednisolone è stato aumentato fino a 20 mg al giorno ed è stata iniziata una terapia combinata di MTX (10 mg/settimana) e RTX (2 × 1000 mg entro 2 settimane). Ancora una volta, il successo dell’esaurimento delle cellule B periferiche potrebbe essere confermato dall’analisi FACS e l’attività della malattia di RA è diminuita entro le successive 16 settimane (DAS28: 2,8; CRP 1,7 mg/L)., Più sorprendentemente, la situazione polmonare è migliorata drammaticamente come dimostrato in una visita di follow-up 12 settimane dopo il secondo corso RTX da valori normali per il BGA con un pO2 di 63 mmHg e un pCO2 di 36 mmHg. Questo sorprendente recupero potrebbe essere confermato da un valore quasi normale per il 6MWT di 563 m. Inoltre, i test di funzionalità polmonare hanno mostrato una stabilizzazione della FVC a 3.49 L. Inoltre, la qualità della vita del paziente era significativamente migliorata poiché la supplementazione di ossigeno a casa poteva essere interrotta (Tabella 1).,
Il coinvolgimento polmonare nell’AR è direttamente responsabile del 10-20% di tutta la mortalità . Nonostante questo impatto negativo solide raccomandazioni di trattamento per RA-ILD sono ancora carenti. Al contrario, il peggioramento indotto da farmaci della funzione polmonare nei pazienti con AR è ben noto . La terapia combinata con CYC e steroidi non migliora sostanzialmente la sopravvivenza nei pazienti con IPF . RA-ILD ha caratteristiche simili per quanto riguarda l’istopatologia così come il profilo di espressione genica, ma il decorso clinico sembra essere più mite., Tuttavia, nel nostro caso non potremmo escludere definitivamente una risposta al trattamento con CYC da solo, ma la mancanza di un miglioramento significativo di 6MWT sotto CYC rende improbabile questo.
RTX è noto per essere uno strumento terapeutico efficace nelle malattie articolari. Qui, presentiamo una notevole risposta di RA – ILD a RTX. Per quanto riguarda il reperimento istopatologico di infiltrazione peribronchiale con linfociti B in RA-ILD, proponiamo che le cellule B siano coinvolte criticamente nella patogenesi di RA-ILD., Pertanto consideriamo RTX come un trattamento alternativo per RA-ILD in pazienti con fallimento primario della terapia DMARD convenzionale. Tuttavia, ulteriori studi sono giustificati per confermare la nostra osservazione e per ampliare il nostro armamentario terapeutico per questo grave disturbo.
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